Pojawienie się tirzepatidu spowodowało obawy dotyczące jego niekontrolowanego stosowania w celu utraty wagi

Po miesiącach oczekiwania tirzepatid zaczął być sprzedawany w kraju w maju pod nazwą handlową Mounjaro. Lek produkowany przez amerykańską firmę farmaceutyczną Eli Lilly jest uważany za najsilniejszy w arsenale przeciwko otyłości i cukrzycy typu 2. Zatwierdzony przez Narodową Agencję Nadzoru Zdrowia (Anvisa) w 2023 r. do leczenia cukrzycy, lek dopiero teraz skutecznie trafił do aptek, pośród gorącego popytu i narastającej debaty na temat tego, kto w rzeczywistości skorzysta z nowej obietnicy medycyny metabolicznej.

Entuzjazm nie bierze się znikąd. Reprezentuje on nową generację tak zwanych analogów hormonu GLP-1, klasy leków pierwotnie stworzonych do leczenia cukrzycy typu 2, która zrewolucjonizowała sposób, w jaki medycyna podchodzi do otyłości. Łącząc działanie GLP-1 z działaniem GIP — innego hormonu jelitowego zaangażowanego w regulację apetytu i poziomu cukru we krwi — tirzepatid działa na bardziej metabolicznych frontach i, zgodnie z badaniami , prowadzi do utraty wagi o ponad 20% u otyłych dorosłych.

To więcej niż imponujący wynik uzyskany dzięki semaglutydowi, składnikowi aktywnemu w Ozempic i Wegovy, którego średnia wynosi od 13% do 15%. „Naprawdę wierzymy, że te leki będą przyszłością leczenia otyłości, cukrzycy i kilku innych chorób” — mówi endokrynolog Paulo Rosenbaum, specjalista od otyłości w Hospital Israelita Albert Einstein. „Istnieje nadzieja, że ​​może to zmienić życie wielu osób i że z czasem staną się bardziej dostępne i przyniosą korzyści większej populacji”.

Ale chociaż efekty są imponujące, koszty — finansowe, społeczne i biologiczne — wciąż nie są jasne. Tymczasem pacjenci, lekarze i władze próbują zrównoważyć potencjał terapeutyczny ze znanymi ryzykami i ograniczeniami odpowiedzialnego przepisywania leków w wyścigu, w którym utrata wagi może nie być jedynym mierzonym wpływem.

Jak działają analogi GLP-1

Leki, które obecnie przewodzą rewolucji w leczeniu otyłości i cukrzycy, narodziły się z odkrycia roli hormonów jelitowych w kontrolowaniu apetytu i poziomu cukru we krwi. Jednym z głównych jest GLP-1 (glukagonopodobny peptyd-1), wytwarzany w odpowiedzi na spożycie pokarmu. Pobudza wydzielanie insuliny, hamuje glukagon (hormon wytwarzany przez trzustkę, który zwiększa poziom glukozy we krwi) i opóźnia opróżnianie żołądka, przedłużając uczucie sytości.

Pierwszy syntetyczny analog GLP-1, eksenatyd, trafił na rynek na początku XXI wieku. Od tego czasu cząsteczki ewoluowały pod względem siły działania i praktyczności. Liraglutyd do codziennego stosowania oferował bardziej spójne rezultaty; później pojawiły się związki do cotygodniowego stosowania, takie jak dulaglutyd i semaglutyd — ten ostatni również wskazany w celu utraty wagi. „Zaobserwowaliśmy ewolucję pod względem łatwości dawkowania i utraty wagi spowodowanej lekami” — informuje endokrynolog Maria Edna de Melo, asystentka lekarza w Obesity and Metabolic Syndrome Group w Hospital das Clínicas Uniwersytetu w São Paulo (USP).

Skuteczność wzrosła na całym świecie po opublikowaniu badania STEP 1 w czasopiśmie New England Journal of Medicine w 2021 r. Badanie wykazało, że dorośli z otyłością stracili średnio 14,9% masy ciała dzięki cotygodniowemu stosowaniu semaglutydu — ponad dwukrotnie więcej niż w przypadku poprzednich interwencji.

Ale wpływ kliniczny wykracza poza skalę. Według Melo utrata wagi działa jak punkt zwrotny, ponieważ zwykle wyzwala kontrolę nad innymi schorzeniami. „Niektóre badania pokazują, że semaglutyd jest związany ze zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego” — mówi. Od marca 2024 r. wskazanie to zaczęło pojawiać się w ulotce dołączonej do opakowania wstrzykiwanego semaglutydu 2,4 mg (Wegovy), zatwierdzonego przez Food and Drug Administration (FDA), agencję regulującą i zatwierdzającą leki, szczepionki i żywność w USA, w celu zmniejszenia zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z otyłością i historią choroby serca — nawet bez rozpoznanej cukrzycy.

Inne organy i układy również wydają się odnosić korzyści z ciągłego stosowania tych leków. W badaniach klinicznych i obserwacyjnych zauważono poprawę w przypadkach bezdechu sennego, stłuszczenia wątroby (gromadzenia się tłuszczu w wątrobie), a nawet choroby zwyrodnieniowej stawów (przewlekłej choroby powodującej zużycie i rozdarcie chrząstki stawowej).

Trwają również badania nad wpływem na zdrowie psychiczne. Badanie opublikowane w kwietniu w JAMA Neurology powiązało stosowanie agonistów receptora GLP-1 ze znaczną redukcją ryzyka demencji i upośledzenia funkcji poznawczych w porównaniu z innymi metodami leczenia cukrzycy typu 2. Neuroprotekcyjne działanie jest również testowane w chorobie Parkinsona, uzależnieniu od narkotyków i opornej depresji.

Profilaktyka raka

Jedno z najnowszych badań , zaprezentowane na dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) w 2025 r., objęło ponad 170 000 dorosłych z otyłością i cukrzycą w Stanach Zjednoczonych. Dane pokazują, że stosowanie analogów wiązało się z 7% niższym ryzykiem rozwoju nowotworów związanych z otyłością — w tym raka jelita grubego, wątroby, żołądka, piersi i endometrium — w porównaniu z pacjentami leczonymi inhibitorami DPP-4, inną klasą leków przeciwcukrzycowych.

Choć nie ma dowodów na związek przyczynowo-skutkowy, autorzy uznali odkrycia za „pocieszające” i wskazali, że w przyszłości te cząsteczki mogą również odgrywać rolę w zapobieganiu nowotworom.

„Medycyna przyjęła te odkrycia z entuzjazmem, ale także z ostrożnością” — mówi endokrynolog Carlos André Minanni z Einstein. „Ważne jest, aby pamiętać, że każde nowe zastosowanie musi zostać dobrze przebadane, aby zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność. Pozytywną stroną jest to, że wkraczamy w nową fazę bardziej zintegrowanych metod leczenia, które dbają o ciało jako całość — a te leki są częścią tej rewolucji”.

Skutki uboczne

Pomimo postępów w lekach opartych na GLP-1, nadal istnieją pewne ważne luki, które nauka próbuje rozwiązać. Większość pacjentów dobrze toleruje analogi GLP-1, ale leki te nie są pozbawione ryzyka.

Ulotka informacyjna wskazuje na działania żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, biegunka, wymioty i zaparcia — zgłaszane przez 18% osób stosujących tirzepatid i 24% osób stosujących semaglutide. „Te objawy zwykle pojawiają się na początku leczenia i z czasem ustępują, ale u niektórych osób mogą być bardziej nasilone. Dlatego też monitorowanie medyczne jest niezbędne w celu dostosowania dawki i oceny tolerancji” — wyjaśnia Minanni.

Długoterminowe skutki są również nieznane. „Wciąż nie mamy wystarczających danych na temat tego, co dzieje się z ciałem po wielu latach ciągłego stosowania. Chcemy lepiej zrozumieć, czy korzyści są nadal utrzymywane i czy istnieją ryzyka, które pojawiają się dopiero z czasem” — mówi. Bezpieczeństwo w określonych populacjach, takich jak kobiety w ciąży, dzieci i bardzo słabi ludzie starsi, jest kolejnym problemem. „Ogranicza to naszą możliwość bezpiecznego zalecania leczenia w tych przypadkach” — dodaje Carlos Minanni.

Innym ryzykiem zaobserwowanym we wstępnych badaniach z semaglutydem jest pogorszenie istniejących przypadków retinopatii cukrzycowej, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą. „Lek bardzo szybko poprawia poziom glukozy we krwi, co może doprowadzić do dekompensacji stanu. Dlatego tak ważne jest stopniowe zwiększanie dawki” – wyjaśnia endokrynolog z HC-USP.

Utrata masy mięśniowej jest również powodem do obaw. Badania wskazują, że od 20% do 40% wagi utraconej dzięki GLP-1 może pochodzić z tkanki chudej , szczególnie u osób, które nie łączą leczenia z odpowiednią podażą białka i ćwiczeniami oporowymi. „Pacjenci, którzy tracą dużo wagi, mogą stracić masę chudą, a nawet rozwinąć osteoporozę. U osób starszych i słabych konieczne jest łączenie stosowania z treningiem siłowym”, radzi Rosenbaum. U pacjentów z otyłością i cukrzycą leki te mogą zwiększać ryzyko zapalenia trzustki, stanu zapalnego trzustki, który powoduje silny ból brzucha i może upośledzać trawienie.

Największe ostrzeżenie może jednak znajdować się poza ulotką: stosowanie bez formalnego wskazania przez osoby, które chcą schudnąć ze względów estetycznych, bez otyłości lub chorób współistniejących. „Ludzie mylą leczenie otyłości z utratą dwóch kilogramów. To stygmatyzuje leczenie i przeszkadza tym, którzy naprawdę go potrzebują. Staje się to bardziej problemem społecznym niż medycznym” – mówi Melo.

W kwietniu Anvisa ogłosiła, że ​​będzie wymagać retencji recept na leki oparte na semaglutydzie i tirzepatidzie, i ustanowiła 90-dniowy okres ważności recepty, w celu ograniczenia samoleczenia i nieuzasadnionego zwiększania dawek — czynnika, który zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Oczekuje się, że środek wejdzie w życie 23 czerwca. „Kiedy pacjent kupuje lek samodzielnie, czasami stosuje dawkę, która powinna być stosowana tylko przez trzy miesiące. A to zwiększa ryzyko wystąpienia silniejszych skutków ubocznych” — ostrzega lekarz USP.

Regulacja, SUS i dostęp

Pomimo wymagań Anvisa dotyczących kontroli niewłaściwego stosowania leków, główną przeszkodą pozostaje cena. W zależności od dawki pudełko Mounjaro może kosztować do 4058,86 R$, zgodnie z maksymalnym cennikiem konsumenckim Izby Regulacji Rynku Leków (CMED) . Ozempic i Wegovy nie kosztują mniej niż 1065,75 R$. Dzięki temu leczenie pozostaje poza zasięgiem większości Brazylijczyków.

„Kiedy mówimy o tych lekach, mówimy tylko o bogatych ludziach dla bogatych ludzi. Tym bardziej, gdy weźmiemy pod uwagę przewlekłe stosowanie, w końcu 70% populacji żyje za dwa minimalne wynagrodzenia. Jest to więc bardzo elitarna kwestia” — mówi Maria Edna de Melo. „To tworzy nierówności w leczeniu otyłości i cukrzycy, które są problemami zdrowia publicznego” — zgadza się Minanni.

Podczas gdy lek jest sprzedawany w sklepach detalicznych, debata nad jego włączeniem do Jednolitego Systemu Zdrowia (SUS) nadal trwa. W maju 2024 r. Narodowa Komisja ds. Włączenia Technologii do SUS (Conitec) przeanalizowała dwa wnioski: jeden od Novo Nordisk, producenta Ozempic, o włączenie semaglutydu u pacjentów z otyłością i ryzykiem sercowo-naczyniowym; a drugi od Brazylijskiego Stowarzyszenia Badań nad Otyłością i Zespołem Metabolicznym (Abeso), przy wsparciu Brazylijskiego Towarzystwa Endokrynologii i Metabolizmu (SBEM) oraz Brazylijskiego Towarzystwa Diabetologicznego (SBD), o włączenie liraglutydu.

Obie zostały odrzucone. Zgodnie z oceną techniczną, opublikowaną w publicznych konsultacjach, główną przeszkodą był wpływ na budżet. Nawet przy propozycjach, które ograniczały użycie do poważnych przypadków, szacowany koszt przekracza 10 miliardów R$ rocznie.

Melo, który był bezpośrednio zaangażowany w proces związany z liraglutydem, krytykuje kryteria analizy. „Wniosek dotyczył pacjentów w skrajnych sytuacjach. Ale usunęli chorobę układu krążenia z obliczeń i obliczyli ją na podstawie otyłości i cukrzycy, co zawyżyło liczbę potencjalnych użytkowników” – wskazuje. W praktyce decyzja ta utrzymywała leczenie otyłości poza SUS, nawet w ciężkich przypadkach z wysokim ryzykiem powikłań.

Źródło: Agencja Einsteina