Redenen waarom het Grondwettelijk Hof besloot de tussenkomst van EPS Sanitas te herroepen: 'er was sprake van een absolute en beslissende omissie'

In uitspraak SU-277 van 2025 besloot het Constitutionele Hof de interventiemaatregel die de Nationale Gezondheidsautoriteit meer dan een jaar geleden aan EPS Sanitas had opgelegd, in te trekken, evenals de verlenging van de maatregel die enkele maanden eerder was opgelegd. Het Hooggerechtshof concentreerde zijn uitspraak op twee essentiële aspecten: de naleving van een behoorlijke rechtsgang tijdens de interventie van EPS Sanitas en de toepassing – of het ontbreken daarvan – van de toezichthoudende bevelen met betrekking tot de financiering van het zorgstelsel, met name de Capitation Payment Unit (UPC) en de Maximum Budgets (PM).

In zijn analyse concludeerde het Hof dat de toezichthouder het recht op een eerlijk proces had geschonden door de resolutie uit te vaardigen om de controle over de verzekeraar over te nemen "omdat zij artikel 114 van het organiek statuut van het financiële stelsel (EOSF) had geïnterpreteerd zonder de bevelen van de Bijzondere Toezichtkamer te beoordelen of toe te passen." Meer specifiek oordeelde het Hof dat de ontoereikendheid van het UPC en het niet tijdig erkennen en overdragen van de maximumbudgetten "een transversale impact hebben op de financiële componenten van de geïntervenieerde EPS."

De financiële crisis die aan de interventie ten grondslag ligt, houdt in wezen rechtstreeks verband met de beslissingen van de overheid om de UPC niet voldoende te verhogen en de maximale budgetten niet op tijd te betalen. Dit had uiteindelijk gevolgen voor de financiële draagkracht van de verzekeraar en vormde het belangrijkste argument in de resoluties van Supersalud ter ondersteuning van de interventie.

Het is belangrijk om te benadrukken dat het UPC (State-wide Program) de middelen vertegenwoordigt die de staat aan elke EPS overdraagt om het Health Benefits Plan te financieren. Het was vastgesteld op $ 1.521.489,60 per lid voor 2025. Dit bedrag zou worden herzien en aangepast op basis van de daadwerkelijk geleverde diensten en medicijnen, zoals verzocht door de rechtbank zelf en experts op dit gebied. De maximumbudgetten dekken daarentegen de diensten en technologieën die niet door het UPC worden gefinancierd – waaronder medicijnen en behandelingen voor dure ziekten zoals kanker – en de uitbetaling ervan valt onder de verantwoordelijkheid van de beheerder van middelen van het algemene socialezekerheidsstelsel in de gezondheidszorg (Adres), volgens de methodologie die is vastgesteld door het Ministerie van Volksgezondheid.

"Deze kwestie was cruciaal, aangezien de grondslag voor de bestreden administratieve handeling waarbij de interventiemaatregel werd genomen, het financiële tekort van EPS Sanitas was. Het is bewezen dat ten minste een van de belangrijkste redenen voor de interventie van EPS het tekort aan minimumkapitaal was (artikel 114, letter i, van de EOSF), een kwestie die in wezen verband houdt met de financiële solvabiliteit van EPS. Solvabiliteit heeft daarentegen betrekking op voldoende activa, voor zover deze rechtstreeks afhankelijk zijn van het UPC, evenals de technische reserves", aldus het Hof in zijn uitspraak.

In dit verband stelt het Hooggerechtshof dat "er sprake is van een absolute en beslissende omissie van de beschuldigde autoriteit." Voor het Hof is het duidelijk dat de Inspectie voor de Volksgezondheid de uitspraken van het Hooggerechtshof heeft genegeerd "omdat de beschuldigde autoriteit (Inspectie voor de Volksgezondheid) ten tijde van het uitvaardigen van de bestreden resolutie al op de hoogte was van de uitspraken van het Constitutionele Hof waarin haar werd opgedragen een reeks audits uit te voeren naar de financiële situatie van het zorgstelsel en met name de EPS'en, en dat zij bij het uitvaardigen van de bestuurshandeling heeft nagelaten deze te analyseren", aldus de uitspraak.

"Tijdens de inauguratie was het dus onduidelijk of de financiële tekorten die de Nationale Superintendent voor de administratieve beslissing aanhaalde, te wijten waren aan handelingen van de EPS zelf of dat ze waren ontstaan door factoren waar de EPS geen controle over had en voortkwamen uit de ontoereikendheid van de UPC en het niet tijdig erkennen van de maximumbudgetten", aldus het Hof.

Naar aanleiding van deze omissies oordeelde het Hof de besluiten van de Gezondheidstoezichthouder nietig te verklaren. Met deze uitspraak herhaalde het Hooggerechtshof dat elke beslissing om in te grijpen in de gezondheidssector gebaseerd moet zijn op een grondige analyse van de toereikendheid van het UPC en de tijdige toewijzing van de maximumbudgetten, alsook op de strikte naleving van de constitutionele toezichtsbevelen, om een eerlijk proces en de financiële levensvatbaarheid van de EPS'en te garanderen.

Bovendien blijkt uit het onderzoek van de Hoge Raad dat de financiële indicatoren van EPS tijdens de tussenkomst van de Supersalud (Gezondheidstoezichthouder) zijn verslechterd, wat aantoont dat de entiteit niet in staat was het doel te bereiken waarvoor zij de controle over de verzekeraar had overgenomen. "Het Hof van Justitie kan niet voorbijgaan aan het feit dat na de tussenkomst van die entiteit een toename van het aantal klachten en rechtszaken tegen EPS Sanitas werd gemeld. Bovendien lieten de financiële indicatoren een aanzienlijke verslechtering zien. Dit is van het grootste belang voor de oplossing van de zaak, aangezien dit de redenen waren die de speciale interventiemaatregel motiveerden", aldus de uitspraak.

Journalist Milieu en Gezondheid