Aveva un braccio rotto, nessuna assicurazione e una bolletta da 97.000 dollari

Non appena cadde, Deborah Buttgereit capì che non avrebbe potuto evitare di andare in ospedale.

"Sentivo le ossa muoversi nel mio gomito", ha detto Buttgereit, che aveva 60 anni quando a dicembre è scivolata su una lastra di ghiaccio fuori dal suo appartamento a Bozeman, nel Montana.

Gli esami del pronto soccorso hanno evidenziato una frattura al braccio sinistro vicino all'articolazione. I medici le hanno detto che era necessario un intervento chirurgico per ripararla.

All'epoca, Buttgereit non aveva un'assicurazione sanitaria: aveva avuto difficoltà a permettersela dopo la morte del marito. Il sistema sanitario locale, Bozeman Health, stimava che Buttgereit avrebbe dovuto pagare di tasca propria 50.560 dollari per l'intervento chirurgico ambulatoriale per ricucire il gomito.

Nel preventivo si legge: "Potrebbero essere addebitati costi maggiori in caso di complicazioni o circostanze particolari".

Quattro giorni dopo la caduta, Buttgereit è stata sottoposta a un intervento chirurgico, durato circa tre ore. Durante una visita di controllo, ha raccontato, il medico le ha comunicato che la procedura si è rivelata più complicata del previsto.

Poi arrivò il conto.

La procedura medica

Buttgereit si è fratturata l'omero, l'osso del braccio che si unisce ad altre due ossa e forma il gomito. Il modo in cui l'osso si è scheggiato è noto come frattura dell'omero distale. È una frattura rara, rappresentando solo circa il 2% di tutte le fratture tra gli adulti. Ma le persone anziane, così come i bambini che praticano sport ad alto contatto, sono più inclini alle cadute che portano a tali fratture. La lesione è dolorosa e può rendere impossibile muovere il gomito.

Alcune di queste fratture guariscono col tempo con una stecca, ma il più delle volte l'unica soluzione è l'intervento chirurgico. Il paziente viene sottoposto ad anestesia mentre un chirurgo riposiziona le ossa frammentate con placche e viti.

Il conto finale

97.998 dollari. Di cui almeno 44.300 dollari per la sala operatoria e la somministrazione dell'anestesia, più oltre 50.000 dollari per forniture mediche e impianti, come viti e placche. Dopo che l'ospedale ha applicato uno sconto per pagamento diretto, Buttgereit si è ritrovato a dover pagare 78.398,40 dollari.

Il problema: complicazioni a sorpresa, accuse a sorpresa

L'ospedale ha affermato che il prezzo dell'intervento chirurgico di Buttgereit è aumentato perché i medici hanno riscontrato delle complicazioni durante l'operazione.

In particolare, la caduta aveva frantumato l'osso di Buttgereit in più pezzi di quanto il suo chirurgo avesse previsto, secondo le cartelle operatorie. Ciò significava che ci sarebbero voluti più tempo, competenze e materiali per ricostruire il gomito. E, poiché non era assicurata, Buttgereit si sarebbe dovuta trovare da sola a dover sostenere i costi più elevati.

"Per saldare tutto, pagherò per il resto della mia vita", ha detto.

Il marito di Buttgereit morì improvvisamente nel 2023. Circa un anno dopo, lasciò il lavoro presso l'azienda che li aveva assunti entrambi. I ricordi di lui in quell'ambiente erano troppo difficili da ricordare, disse. Ciò significò anche rinunciare alla copertura sanitaria. Si trasferì a Bozeman per stare più vicina a una delle sue figlie e trovò un piano sanitario su healthcare.gov, sovvenzionato dal governo federale a causa del suo reddito limitato.

Ma doveva anche affrontare un costo della vita a Bozeman più elevato di quanto i suoi sussidi di previdenza sociale potessero coprire, e aveva bisogno di un lavoro part-time. Sebbene quel nuovo reddito la aiutasse a pagare le bollette, ha detto Buttgereit, non aveva più diritto allo stesso livello di copertura sovvenzionata e non poteva permettersi il suo piano. Così ha abbandonato l'assicurazione sanitaria.

Circa due mesi dopo cadde.

Dopo aver ricevuto la fattura dell'intervento, Buttgereit ha iniziato a chiamare e inviare email al servizio clienti dell'ospedale, chiedendo come il prezzo fosse aumentato dai 50.560 dollari stimati a quasi 98.000 dollari. L'ospedale aveva automaticamente applicato lo sconto di 19.600 dollari per pagamento diretto alla fattura di Buttgereit, pari al 20% del totale. Ma questo le lasciava comunque un conto di oltre 78.000 dollari.

Dopo aver avuto più tempo per pensare senza dolore, ha detto, ha anche voluto sapere perché la stima iniziale era molto più alta di quelle trovate online per procedure simili.

Nello specifico, Buttgereit ha chiesto come contestare la sua fattura. Quando ha ritenuto di non riuscire a fare progressi nel contestare le spese all'ospedale, ha chiesto quali fossero le sue opzioni ai sensi del No Surprises Act, una legge federale a tutela dei consumatori.

Secondo le e-mail esaminate da KFF Health News, un addetto alla fatturazione di Bozeman Health avrebbe erroneamente comunicato a Buttgereit che la legge si applica solo ai servizi del pronto soccorso. L'addetto ha poi affermato che Buttgereit aveva il diritto di contestare la fattura, ma le aveva indicato una scadenza errata.

Il personale dell'ospedale ha raccomandato a Buttgereit di predisporre un piano di pagamento e di fare domanda al programma di aiuti finanziari del sistema sanitario.

Erin Schaible, portavoce di Bozeman Health, ha dichiarato a KFF Health News che le stime online non riflettono i dettagli specifici delle cure di un paziente. Oltre alle fratture ossee segnalate nelle cartelle cliniche di Buttgereit, Schaible ha affermato che il medico ha individuato danni ai nervi a metà intervento chirurgico che richiedevano ulteriori interventi per essere riparati.

"Questa situazione evidenzia l'importanza di una comunicazione chiara e compassionevole", ha affermato Schaible. "In risposta a ciò, i nostri team leader stanno rivedendo i protocolli interni per la segnalazione delle preoccupazioni dei pazienti e stanno rieducando il personale sulle migliori pratiche per comunicare le variazioni delle stime dei costi".

La risoluzione

Buttgereit si è rifiutata di richiedere l'assistenza finanziaria, optando invece per contestare quelli che considera prezzi gonfiati. Utilizzando Healthcare Bluebook, uno strumento di comparazione prezzi online che si basa sui dati delle richieste di risarcimento assicurativo, Buttgereit ha scoperto che procedure simili costavano tra gli 8.000 e i 40.000 dollari.

Ha affermato di credere che ci siano errori anche nella sua fattura e che le complicazioni non giustifichino il prezzo.

"Ho pensato che ricorrere all'assistenza finanziaria significasse accettare il prezzo della bolletta", ha detto. "Voglio che la bolletta venga ridotta in anticipo e poi, se avrò bisogno di assistenza finanziaria, procedere con essa".

A maggio, un addetto alla fatturazione ha inviato un'e-mail a Buttgereit per offrirle un ulteriore sconto di 7.000 dollari se avesse attivato un piano di pagamento rateale. Se in seguito avesse avuto diritto all'assistenza finanziaria, "adegueremo l'importo di conseguenza", si leggeva nell'e-mail.

A giugno, la dipendente ha comunicato a Buttgereit che il suo account sarebbe stato sospeso prima dell'avvio della procedura di riscossione, "in modo che avesse il tempo di decidere cosa fare".

Buttgereit accettò un piano di pagamento di 100 dollari al mese, pur continuando a contestare l'importo totale delle spese.

A questo ritmo, ci vorrebbero circa 60 anni per estinguere il debito, o di più se il sistema sanitario dovesse addebitare interessi.

Buttgereit fece un'ulteriore richiesta di aiuto: inviò un'e-mail alla Casa Bianca.

Questo mese, nella stessa settimana in cui ha ricevuto una lettera dettagliata dall'ospedale che confermava le accuse, Buttgereit ha affermato di aver ricevuto una chiamata da un funzionario dei Centers for Medicare & Medicaid Services, che le diceva di poter contestare la fattura alle autorità sanitarie federali.

La conclusione

Il momento migliore per contestare un prezzo è prima dell'intervento chirurgico, dopo aver ricevuto la stima più attendibile dei costi da parte dell'ospedale, nota come "stima in buona fede". In caso contrario, sottoporsi all'intervento chirurgico è considerato un'accettazione tacita di quel prezzo come base di riferimento.

Patricia Kelmar, direttrice delle campagne sanitarie presso l'associazione nazionale di difesa dei consumatori US PIRG, analizza i modi in cui le persone si trovano invischiate finanziariamente nel settore sanitario. Ha affermato che i pazienti dovrebbero confrontare le stime dei costi consultando lo strumento di calcolo dei prezzi online del proprio ospedale (così come quelli degli ospedali vicini) per verificare se le stime coincidono. Tuttavia, non tutte le procedure rientrano in queste liste, soprattutto quelle per lesioni rare, né l'elenco di ogni ospedale è facile da consultare e consultare.

Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti hanno poche risorse per far fronte alle spese elevate, ma una norma poco conosciuta del No Surprises Act potrebbe essere d'aiuto, ha affermato Kelmar.

La legge, entrata in vigore nel 2022, è nota soprattutto per la sua capacità di tutelare i pazienti da fatture impreviste per cure d'urgenza fuori dalla rete. Ma ha anche creato un processo formale di risoluzione delle controversie per i pazienti non assicurati, o per coloro che pagano di tasca propria per procedure non urgenti, se la spesa finale è pari o superiore a 400 dollari rispetto alla stima iniziale.

"Si tratta di un aspetto valido e importante per garantire che i pazienti che pagano in contanti abbiano un organismo di controllo", ha affermato Kelmar.

È possibile avviare la procedura di contestazione tra paziente e fornitore online, tramite il sito web del CMS, fornendo la propria cartella clinica e pagando una quota di 25 dollari. I pazienti devono avviare la procedura entro 120 giorni dal ricevimento della fattura, che non può essere inviata a un'agenzia di recupero crediti durante la fase di revisione.

Un revisore indipendente valuta se il prezzo finale è drasticamente diverso da quello che una compagnia di assicurazione sanitaria avrebbe pagato e se la complicazione era prevedibile. Se la revisione rileva che l'operatore sanitario ha commesso un errore su uno dei due fronti, i funzionari sanitari federali potrebbero richiedere loro di ridurre la fattura per allinearla alla stima originale o al prezzo mediano pagato dalle compagnie assicurative.

Buttgereit ha affermato di aver inizialmente optato per non intraprendere quella procedura formale di contenzioso perché, dopo tale revisione, il minimo sarebbe stato la stima iniziale dell'ospedale e aveva ancora dubbi su come avrebbe funzionato. Ma dopo aver sentito il CMS, Buttgereit ha affermato che questa è la strada che intende intraprendere.

"Devi lottare per te stessa", ha detto. "Non so come andrà a finire, ma mi sento un po' più fiduciosa".

"Conto del Mese" è un'indagine crowdsourced di KFF Health News e Well+Being del Washington Post che analizza e spiega le fatture mediche. Dal 2018, questa serie ha aiutato molti pazienti e lettori a ottenere una riduzione delle proprie spese mediche, ed è stata citata in sedi statali, al Campidoglio degli Stati Uniti e alla Casa Bianca. Hai una fattura medica confusa o scandalosa che vuoi condividere? Raccontacela !