Łanda: system będzie osiadał jak kompost. NFZ jest zależny od polityków, a oni nie czekają w kolejkach

• - Coraz bardziej dysfunkcjonalny NFZ powoduje, że minister zdrowia coraz więcej kosztów opieki medycznej przerzuca na obywateli. Niestety zbliżamy się do stanu, w którym szybki dostęp do części świadczeń będą mieli tylko bogaci i uprzywilejowani - mówi Krzysztof Łanda, były wiceminister zdrowia
• - Gdyby politycy stali w kolejkach tak, jak wszyscy Polacy, to szybko wzięliby się za poważną reformę systemu, ale oni i ich bliscy leczą się poza kolejnością, dostają najlepsze możliwe, najbardziej innowacyjne technologie medyczne i to od razu - dodaje
• Czy wyjściem z sytuacji jest wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń?
• Z byłym wiceszefem resortu zdrowia rozmawiamy o tym, czym są ubezpieczenia komplementarne, suplementarne, współpłacenie czy hazard moralny

Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia: Kryzys finansowy publicznego systemu zdrowotnego może spowodować, że kolejne dziedziny medyczne będą podlegać stomatologizacji? Zaczną przechodzić do sfery komercyjnej, na którą nie każdego będzie stać?

Krzysztof Łanda: Tak się dzieje od lat. Coraz bardziej dysfunkcjonalny NFZ powoduje, że minister zdrowia coraz więcej kosztów opieki medycznej przerzuca na obywateli. Niestety zbliżamy się do stanu, w którym szybki dostęp do części świadczeń będą mieli tylko bogaci i uprzywilejowani. Gdyby politycy stali w kolejkach tak, jak wszyscy Polacy, to szybko wzięliby się za poważną reformę systemu, ale oni i ich bliscy leczą się poza kolejnością, dostają najlepsze możliwe, najbardziej innowacyjne technologie medyczne i to od razu.

To dobry moment na powrót do rozmowy o ubezpieczeniach dodatkowych?

Zawsze jest dobry moment na rozmowę o racjonalnych możliwościach reformy systemu, ale teraz jest to szczególnie ważne z powodu rosnącej dziury finansowej NFZ.

System publiczny nie poprawi się sam. W warunkach monopsonu NFZ będzie cały czas osiadał jak kompost. NFZ nie zadba o wydajność opieki zdrowotnej, dopóki chodzi na politycznym pasku. Dopóki nie wprowadzi się konkurencji płatników o składkę podstawową, nic się nie zmieni. Mamy w Polsce ubezpieczenia suplementarne, ale one "żywią się deficytem" w systemie publicznym. Czyli im gorzej w NFZ i im kolejki do lekarzy są dłuższe, tym popyt na polisy ubezpieczeń suplementarnych jest większy. Ubezpieczenia suplementarne oferują te same świadczenia, które teoretycznie są w koszyku "gwarantowane”, ale niestety koszyk świadczeń w Polsce jest „gwarantowany” tylko z nazwy. Brakuje nam w Polsce natomiast rynku ubezpieczeń komplementarnych.

Czyli konkurencja między ubezpieczycielami, a niekoniecznie tak jak dzisiaj między systemem prywatnym i publicznym?

Tak. Jeśli minister zdrowia kontroluje zawartość koszyka i potrafi prowadzić właściwą politykę cenową, to nie ma znaczenia, czy świadczeniodawca albo firma ubezpieczeniowa jest prywatna czy publiczna. Konkurencja odbywa się w granicach takiej samej zawartości koszyka i przy takich samych cenach. Uczciwa konkurencja jest zdrowa. Natomiast monopson czy monopol zawsze prowadzą do patologii. Dziś NFZ chwali się bardzo niskimi kosztami administracyjnymi, ale skala marnotrawstwa jest gigantyczna, choć o tym głośno nikt nie mówi.

Nie jest tak, że z wprowadzenia konkurencji wszyscy byliby zadowoleni. Przeciwnikami zmian będą urzędnicy, którzy dziś nie muszą się starać. Także szpitale finansowane z klucza politycznego, którym dziś płaci się za nic nierobienie, „bo skończył się kontrakt”. Ubezpieczenia suplementarne stracą, gdy w systemie publicznym zacznie się dobrze dziać i znikną kolejki, choć akurat one zawsze mogą się przekształcić w ubezpieczenia komplementarne, co zmniejsza ich opór przed zmianą.

Tak czy inaczej, bez konkurencji pacjent nigdy nie będzie upodmiotowiony, a politycy tylko łudzą wyborców „pacjentocentryzmem”. Dziś pacjent jest niepotrzebnym elementem systemu, wręcz przeszkadza. Dziś Polak nie ma wyjścia, bo musi płacić na NFZ i nie ma wyboru. Gdyby była konkurencja ubezpieczycieli, to nagle wszystko się zmienia. Jeśli nie podoba mi się NFZ, to przekażę moją składkę do konkurencyjnej ubezpieczalni. Ubezpieczenia zaczną zabiegać o ubezpieczonego, co wymusza nie tylko wydajność, czyli lepsze dysponowanie zasobami, ale także jakość opieki i dostępność do lekarzy.

Czym z kolei są ubezpieczenia komplementarne?

Ubezpieczenia komplementarne oferują najbardziej innowacyjne technologie medyczne spoza koszyka, a przez to odciążają system publiczny. Ci, którzy nie chcą polegać na zbiórkach milionów złotych na leczenie w razie poważnej choroby oraz ci, którzy nie chcą sprzedawać domów i samochodów, by pokryć koszty bardzo drogiego leczenia, powinni być zainteresowani wykupieniem polisy ubezpieczenia komplementarnego.

A co z tymi, których nie stać na takie dodatkowe ubezpieczenie?

Ubezpieczenia komplementarne w pierwszych latach generują wysoką nadwyżkę przypisu składki nad szkodowością. Tę nadwyżkę można opodatkować i w ramach solidaryzmu społecznego objąć darmowym ubezpieczeniem komplementarnym osoby biedne i z wrażliwych grup społecznych, takie jak osoby starsze, dzieci czy kobiety w ciąży. To byłby przykład prawdziwego, wręcz wzorcowego solidaryzmu społecznego.

Nikt nie chce wprowadzać w Polsce systemu amerykańskiego

Skąd ta nadwyżka?

Do ubezpieczenia komplementarnego przystępują ludzie zdrowi, którzy w większości zachorują za kilka czy nawet za kilkanaście lat. Ponieważ jednak płacą składkę od pierwszego dnia, to ubezpieczenia komplementarne generują wysoką nadwyżkę w pierwszych latach.

Jeśli osoby pracujące np. w wieku 30-50 lat, które dobrze zarabiają, musiałyby wykupić polisę ubezpieczenia komplementarnego na konkurencyjnym rynku, to natychmiast uzyskałyby dostęp do najnowocześniejszych metod leczenia w przypadku wystąpienia choroby. Z podatku nałożonego na nadwyżkę generowaną przez ubezpieczenia komplementarne można wykupić takie same polisy dla najbiedniejszych, którzy uzyskaliby ochronę ubezpieczeniową i dostęp do nowoczesnej medycyny za darmo. To wyraz prawdziwego solidaryzmu społecznego, a nie udawane „gwarancje” opieki zdrowotnej, jak jest obecnie.

Z kolei reszta społeczeństwa miałaby wybór. Obywatele mogliby wykupić ubezpieczenie komplementarne lub nie. Jeśli są zapobiegawczy i nie chcą w razie choroby prowadzić uwłaczających godności zbiórek czy wyzbywać się zgromadzonego majątku, to wykupią sobie polisę na zasadach dobrowolności.

Po wprowadzeniu ubezpieczeń komplementarnych część fundacji, które organizują zbiórki, bardzo by się zmartwiła. To jest biznes z obrotem grubo ponad miliarda złotych rocznie. Jeżeli zakup leków byłby sfinansowany w ramach ubezpieczeń komplementarnych, nie byłoby już potrzeby robienia zrzutek.

Ale mówimy o bardzo drogich terapiach.

Tak, ale wbrew pozorom takie terapie, nawet do niedawna najdroższy lek świata, Zolgensma, który kosztuje 2 mln euro dla jednego pacjenta, obciąża składkę mniej niż 1 złoty miesięcznie. Dzieje się tak dlatego, że jest to bardzo rzadko występująca choroba, na którą zachoruje niewiele osób, a składka rozkłada się na dużą populację ubezpieczonych. Ci, którzy zachorują, zyskują dostęp do innowacyjnej medycyny, pozostałych ten koszt obciąża w niewielkim stopniu. Trzeba też zaznaczyć, że siła nabywcza firm ubezpieczeń komplementarnych jest znacznie większa niż pojedynczego chorego, a więc i ceny zakupu świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczalnie byłyby znacznie niższe niż te, które są dziś płacone przez pojedynczych chorych.

W dyskusji o ubezpieczeniach dodatkowych pojawia się czasami przykład USA, gdzie o zdrowiu i życiu decyduje zasobność portfela, a koszty leczenia potrafią zrujnować całą rodzinę. Nie ma obaw, że ubezpieczenia dodatkowe pogłębią nierówności?

Nikt nie chce wprowadzać w Polsce systemu amerykańskiego. Wszyscy wiemy, że system opieki zdrowotnej w USA jest nieefektywny, bardzo drogi, dobre polisy ubezpieczeniowe kosztują kilka tysięcy dolarów miesięcznie, a duży odsetek społeczeństwa w ogóle nie ma żadnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wskaźniki subiektywne i obiektywne w Stanach Zjednoczonych są fatalne, a koszty systemu gigantyczne. W Polsce na szczęście nie czerpiemy z wzorców amerykańskich.

Z drugiej strony w Polsce już także dochodzi do patologii. Czekamy miesiącami lub latami na świadczenia teoretycznie „gwarantowane”. Kto nie chce stać w kolejce, płaci z własnej kieszeni prywatnie. Jeśli ktoś chce dostępu do innowacyjnych metod leczenia, supernowoczesnych leków czy sprzętu medycznego, to musi zapłacić z własnych oszczędności, sprzedając majątek lub rozpoczynając zbiórkę pieniędzy. Nie udawajmy, że tego problemu nie ma. Jest i będzie narastał tak długo, jak długo będzie funkcjonował monopson NFZ.

O jakich kosztach ubezpieczenia dodatkowego mówimy?

Zrobiliśmy obliczenia aktuarialne. Dostęp do 150 innowacyjnych technologii medycznych, w zależności od wieku, to wydatek od 40 do 90 złotych miesięcznie. Większość Polaków więcej wydaje na kawę i cukierki.

Dlatego wolałbym, żeby w dyskusji o ubezpieczeniach posługiwać się racjonalnymi argumentami. W Australii na przykład ludzie między 30 a 50 rokiem życia, którzy zarabiają powyżej ustalonego progu, mają obowiązek wykupienia ubezpieczenia komplementarnego, żeby uzyskać dostęp do dodatkowego zakresu usług – świadczeń, które nie są refundowane przez ubezpieczenie podstawowe w ramach koszyka gwarantowanego

Ubezpieczenia komplementarne działają bardzo dobrze również w Holandii czy Szwajcarii. Ich funkcjonowanie przynosi dodatkowe korzyści, nie tylko wpływy podatkowe, ale przede wszystkim umożliwiają ludziom dostęp do innowacyjnego leczenia, które nie jest finansowane w ramach podstawowej składki.

Jeśli poważnie traktowalibyśmy prawa pacjenta, to tak jak w tych wyżej wymienionych krajach, nie byłoby różnic w dostępie do świadczeń gwarantowanych, czyli do najpotrzebniejszych technologii medycznych, które charakteryzują się świetnymi współczynnikami efektywności kosztowej.

Natomiast jeśli kogoś stać na leczenie najnowocześniejszymi metodami, o najwyższej skuteczności, ale bardzo drogimi, to trzeba umożliwić mu wykupienie polis ubezpieczeń komplementarnych lub współpłacenie powyżej gwarantowanego standardu. To byłoby fair, choć nie spodobałoby się roszczeniowym wyborcom, poza tymi, którzy otrzymaliby polisy komplementarne za darmo w ramach solidaryzmu, o którym mówiłem wcześniej.

Hazard moralny w medycynie

Czy takim współpłaceniem można objąć świadczenia, jak na przykład operacje robotyczne? W opisywanym przez Rynek Zdrowia przypadku pacjenci byli proszeni o wpłaty na fundację działająca przy szpitalu. Wiele osób w komentarzach napisało, że wolałoby mieć wybór i dopłacić do świadczenia ponad standard oferowany przez NFZ. Dzisiaj nie jest to możliwe. Jednocześnie z własnej kieszeni do opieki zdrowotnej dopłacamy już ponad 50 mld zł.

Politycy często opowiadają, że współpłacenie jest „niemoralne”, a przecież Polska ma i zawsze miała współpłacenie na bardzo wysokim poziomie - hipokryzja z ignorancją to wyjątkowo niestrawna dieta.

W pierwszej kolejności powinniśmy w ogóle zrozumieć, po co jest współpłacenie i że są trzy różne rodzaje współpłacenia. Cele współpłacenia są dwa. Po pierwsze obniżenie hazardu moralnego. Drugi cel, to zebranie istotnych dodatkowych środków w systemie.

Politycy w Polsce nie rozróżniają rodzajów współpłacenia: trifles (drobnych dopłat), deductibles (udziałów własnych) i istotnego kwotowo współpłacenia. Najczęściej myślą o trifles, czyli drobnych dopłatach do pojedynczych świadczeń czy osobodniach w szpitalu. Na przykład dopłata 5 zł do wizyty u lekarza, 10 zł dopłata do osobodnia w szpitalu. Takie współpłacenie wprowadzili kiedyś Czesi i gorzko tego pożałowali.

Dlaczego?

Ten rodzaj współpłacenia jest najgorszy, bo jego obsługa organizacyjno-księgowa kosztować może więcej niż gromadzone środki, a hazardu moralnego i tak nie zmniejsza. W Czechach trifles zahamowały hazard moralny tylko w pierwszym roku, po czym już w drugim roku wzrost wykonywania świadczeń wrócił do stanu sprzed „reformy”.

Drugi rodzaj współpłacenia to deductibles, czyli udziały własne. Trzeci rodzaj współpłacenia to wysokie kwotowo współpłacenie. Przykładem są stosowane w Polsce dopłaty do leków 30 czy 50 procent oraz do wielu wyrobów medycznych. Zarówno udziały własne, jak też wysokie kwotowo współpłacenie skutecznie hamują hazard moralny, czyli ryzyko nadużywania i pozwalają zebrać duże środki finansowe.

Dlatego, jeżeli chcemy wprowadzić współpłacenie, to po pierwsze, trzeba odpowiedzieć sobie na pytanie, o jakie współpłacenie chodzi. Odradzam trifles, ale zachęcam do deductibles i do wysokiego kwotowo współpłacenia, wszędzie tam, gdzie jest wysoki hazard moralny świadczeń i po stronie świadczeniodawcy, i po stronie pacjenta. Niedługo, wraz ze świetnymi ekspertami z branży, wydamy na ten temat książkę pod tytułem „Vademecum Ministra Zdrowia”.

Od współpłacenia również można się ubezpieczyć?

Tak, to właśnie drugi rodzaj ubezpieczeń komplementarnych, ale przestrzegam przed niwelowaniem dopłat do świadczeń o wysokim hazardzie moralnym, które byłyby finansowane na zasadach opłaty za usługę (fee-for-service). Zniesienie współpłacenia prowadzi w tym przypadku do nadużyć, jak dwa plus dwa równa się cztery.

Natomiast ubezpieczenie komplementarne od świadczeń spoza koszyka, to przecież nic innego jak ubezpieczenie od „stuprocentowego współpłacenia”. Również w Polsce można znaleźć polisy obejmujące dostęp do operacji z wykorzystaniem robota, w innych wskazaniach niż te, które są refundowane przez NFZ. Nie ma problemu. Pacjent płaci niewielkie pieniądze miesięcznie za dostęp do świadczeń poza wskazaniami ujętymi w koszyku w Polsce.

Co to jest hazard moralny?

Hazard moralny to jest zmiana zachowania ubezpieczonego w zależności od tego, czy ma ubezpieczenie, czy nie.

Hazard moralny w medycynie występuje nie tylko po stronie ubezpieczonego, ale również po stronie świadczeniodawcy, bo pojęcie „klienta” jest złożone. Współpłacenie obniża hazard, zarówno po jednej, jak i po drugie stronie. Jeżeli na przykład mamy w koszyku, czy w polisie ubezpieczeniowej rezonans magnetyczny, to niektórzy ludzie chcieliby robić badanie całego ciała co dwa tygodnie. Idą do lekarza i wymuszają skierowanie na badanie. To jest hazard moralny po stronie ubezpieczonego.

Hazard moralny występuje również po stronie świadczeniodawcy. Jeżeli pewne świadczenie jest w formie opłaty za usługę, czyli fee-for-service i jest wysoko wycenione, powyżej kosztów wykonania, to świadczeniodawcy potrafią nakręcić podaż i wykonują te świadczenia w nadmiarze.

Ale są też świadczenia, które mają niski hazard moralny. Na przykład operacja guza mózgu. Nikt dla przyjemności nie zrobi sobie operacji na centralnym układzie nerwowym ani żaden lekarz nie wykona operacji neurochirurgicznej, jeżeli pacjent nie ma guza mózgu.

Marnotrawstwo w systemie sięga 30-40 procent!

Ile czasu potrzeba na uporządkowanie koszyka, by wprowadzić ubezpieczenia?

Konkurencję wobec NFZ można wprowadzić w ciągu pół roku do roku. Nie ma żadnego problemu. Części lekowe koszyka mamy dobrze określone za pomocą technologii medycznych, czyli kolokacji wskazań i interwencji medycznych. Oczywiście prawa pacjenta do diagnostyki i leczenia w częściach nielekowych koszyka należy lepiej zapisać, ale można to zrobić w 6 do 12 miesięcy.

Druga kwestia to wprowadzenie szerokiej konkurencji ubezpieczeń komplementarnych. To również można zrobić w ciągu pół roku do roku.

A koszty administracyjne?

Gdybyśmy wprowadzili konkurencję dla NFZ, to rzeczywiście koszty administracyjne ubezpieczycieli były wyższe. Przypuszczalnie sięgnęłyby 7-10 procent przypisu składki.

Ale nie byłoby aż tak gigantycznego marnotrawstwa, jak dziś. NFZ jako centralna instytucja chwali się, że ma około 3 procent kosztów administracyjnych. Ale jednocześnie marnotrawstwo w systemie sięga 30-40 procent!

Skąd te dane?

Rozmawiam z byłymi prezesami NFZ i byłymi wiceministrami. Poziom marnotrawstwo sięga 30-40 procent, bo NFZ nie dba o wydajność systemu. NFZ dba tylko i wyłącznie o jedno: o spokój polityczny, żeby nie było strajków i żeby politycy mogli leczyć się w swoich ulubionych szpitalach, bez kolejek i na najwyższym poziomie.

Gdyby była konkurencja i obywatel mógłby wybrać, gdzie chce zanieść swoją składkę podstawową, to stałby się podmiotem prawdziwie pacjentocentrycznego systemu.

W warunkach monopsonu NFZ, pacjent jest niepotrzebnym elementem systemu, piątym kołem u wozu. Ostatnim elementem, o który się dba. Jak w socjalizmie. Tam klient nie był potrzebny, nikogo nie interesował. Wszyscy stali w kolejkach po wszystko. NFZ jest ostatnim bastionem socjalizmu w Polsce.

Dr Krzysztof Łanda, członek Rady Nadzorczej MedTech Solutions SA, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia w latach 2015-2017, były członek Rady Narodowego Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR).

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.