Ethische Hinterfragung des Konzepts „Hirntod“

In der letzten Augustwoche wurde die Nachricht verbreitet, dass zum ersten Mal eine Lungentransplantation von einem genetisch veränderten Schwein durchgeführt wurde, um eine Immunabstoßung zu vermeiden. Der Empfänger war ein hirntoter Patient. Das primäre Forschungsziel bestand darin, die Organfunktion und das Vorhandensein einer Abstoßung über einen Zeitraum von neun Tagen zu bewerten, die von der Familie genehmigte Versuchsdauer. Die Transplantation wurde an der Universität Guangzhou (China) durchgeführt. Einige Monate zuvor hatten andere Kollegen am Xinjin-Militärkrankenhaus (ebenfalls in China) eine ähnliche Xenotransplantation durchgeführt, diesmal einer Schweineleber . Ohne auf die komplexen technischen Aspekte einzugehen oder den klinischen und experimentellen Nutzen von Xenotransplantationen im Detail zu erläutern (was den Rahmen dieses Artikels sprengen würde), werden diese bahnbrechenden Initiativen von zahlreichen Experten als echter Meilenstein in der Geschichte der Medizin betrachtet. Allerdings ist nicht alles Gold, was glänzt, wenn der brillante und gefeierte Erfolg überschattet wird, was den wissenschaftlichen Umfang der Forschung einschränkt.

Bei einer Organspende ist die vorherige Zustimmung des Spenders (Patientenverfügung) und, falls diese nicht vorliegt, die Zustimmung der Familie oder die mutmaßliche Zustimmung gesetzliche Voraussetzung für die Genehmigung der Organentnahme durch Transplantationsteams. Potentielle Spender müssen zuvor für hirntot erklärt worden sein , obwohl in den letzten Jahren auch Organe von Spendern mit Kreislaufstillstand ( Asystolie-Spende ) gewonnen werden, einer neuen und zunehmend beliebten Form der Organspende.

Es muss zwischen den rein ethischen Gründen unterschieden werden, die die Anwendung der üblicherweise bei Organspenden verwendeten Einwilligung auf Patienten, die sich einer Xenotransplantation unterziehen, verhindern. Die Transplantationspolitik akzeptiert und genehmigt im Allgemeinen ohne größere ethische Schwierigkeiten die Einwilligung der Familie oder, in manchen Rechtsräumen, die mutmaßliche Einwilligung. Diese Praxis kann jedoch im Fall der beiden hirntoten – d. h. völlig kognitiv unfähigen – Patienten, die sich in China einem experimentellen Eingriff unterzogen, ohne zuvor die Möglichkeit gehabt zu haben, diesem außergewöhnlichen Vorschlag ausdrücklich zuzustimmen, nicht akzeptiert werden ( Xenotransplantation ist im Gegensatz zur Organtransplantation keine gängige medizinische Praxis).

Es ist bemerkenswert, dass die Zustimmung der Familie unter ebenso außergewöhnlichen Umständen, die durch den Hirntod gekennzeichnet sind, als legitim und ausreichend erachtet wurde. Sofort kommen Zweifel auf. Wer von uns würde im Leben in Erwägung ziehen, einem solchen Vorschlag stattzugeben oder ihn abzulehnen? Wie können Angehörige sicher sein, dass der Patient eingewilligt hätte, wenn er dazu gekonnt hätte? Welche Überlegungen haben die Ethikkommissionen der beiden Gesundheitseinrichtungen in China angestellt, um Einwände zu vermeiden und diese Untersuchungen an der Grenze des ethisch Akzeptablen zuzulassen? Hätten sie den Filter der Ethikkommissionen eines westlichen Landes, beispielsweise Spaniens, bestanden? Relevante Fragen von jemandem, der mehrere Jahre lang in der Ethikkommission eines Madrider Krankenhauses tätig war und der sich, da bin ich mir sicher, dagegen ausgesprochen hätte. Keine öffentliche Erklärung von Experten, die diese Art von Forschung begrüßen, enthält irgendeine Erwähnung dieser für die medizinische Ethik sicherlich problematischen Fragen, abgesehen von vagen Anspielungen auf mögliche regulatorische Regelungen. Und das erscheint mir ernst. Denn im Namen des Fortschritts ist nicht alles erlaubt. Wenn wir zunächst die formale Analyse der bioethischen Probleme und die detaillierte Untersuchung der Schäden, die aus der Patientenrechte verletzenden Forschung resultieren, untersuchen und dann aufschieben, würden wir der Menschheit im Allgemeinen und der Wissenschaft im Besonderen einen schlechten Dienst erweisen.

Wenn die Unmöglichkeit kognitiver und willentlicher Zustimmung im Zustand des Hirntods ein großes Problem darstellt, ist die wissenschaftliche Unsicherheit hinsichtlich der Gefahr einer unbeabsichtigten Virusübertragung nicht weniger wichtig. Die Möglichkeit, dass ein Infektionserreger vom Xenotransplantat auf den Empfänger übertragen wird, der sich anschließend auf andere Personen ausbreiten könnte, ist auch dreißig Jahre, nachdem Xenotransplantate als Alternative vorgeschlagen wurden, noch immer eine große Unbekannte . Ein weiteres Problem ist die Möglichkeit, dass diese Viren eine Mutation oder genetische Rekombination durchlaufen, die zur Entstehung eines neuen Infektionserregers mit hohem Pandemierisiko führt.

Angesichts der potenziellen Risiken für die Bevölkerung könnte die Genehmigung klinischer Versuche mit Xenotransplantaten aus deontologischer Sicht als gleichbedeutend mit der Aussetzung der Gesellschaft diesen Risiken ohne deren Zustimmung oder Wissen angesehen werden. Die Frage ist letztlich ethischer, nicht technischer Natur: Ist das Risiko für die Bevölkerung, das zwar nicht quantifizierbar ist, aber bekanntermaßen größer als Null ist, durch den klinischen Nutzen gerechtfertigt, den einige Patienten davon hätten?

Die Risiken von Xenotransplantationen

Zwei Veröffentlichungen in Nature und Nature Medicine warnten 1998 vor den Risiken von Schweineorganimplantaten, echten Trojanischen Pferden, die das Eindringen hochgefährlicher Viren in die Bevölkerung ermöglichen könnten. Jüngste Erfahrungen in den USA bestätigen die Realität dieser ernst zu nehmenden Möglichkeit: In mindestens einem der vier Fälle, in denen seit 2022 Organe von genetisch veränderten Schweinen transplantiert wurden, wurde eine Reaktivierung und Infektion mit dem porcinen Cytomegalovirus (latentes Virus im Xenotransplantat) als beitragender Faktor für den Tod des Patienten zwei Monate nach der Operation identifiziert.

Nachdem wir diesen Punkt erreicht haben und das zumindest unsichere Szenario der komplizierten deontologischen Rechtfertigung von Xenotransplantationen gesehen haben, ist es nun notwendig, dass wir einen weiteren Schritt unternehmen und vorschlagen, den gordischen Knoten zu lösen, der Xenotransplantationen bei Hirntod und vor allem menschlichen Organtransplantationen zugrunde liegt, und der nichts anderes ist als das Konzept des Hirntods selbst.

Die Organspende von verstorbenen Spendern (Hirntod oder Asystolie) basiert auf der moralischen Akzeptanz der Dead-Donor-Regel: Der Patient muss tot sein, bevor mit der Organentnahme begonnen werden kann. Die Hirntod-Regel basiert auf der Annahme, dass der dauerhafte Ausfall aller Hirnfunktionen dem Tod des Patienten gleichkommt und durch eine einfache neurologische Untersuchung am Krankenbett festgestellt werden kann. Im September 1968 veröffentlichte ein Ad-hoc -Komitee der Harvard Medical School einen Bericht über „irreversibel bewusstlose Patienten“. Die Komiteemitglieder waren sich einig, dass bei Patienten mit der Diagnose irreversibel komatös oder hirntot (die Begriffe werden synonym verwendet) die lebenserhaltenden Maßnahmen eingestellt werden können und dass mit Zustimmung der Familie Organe entnommen werden dürfen. Ihr Hauptanliegen war es, ein Axiom zu schaffen, das die Einstellung der lebenserhaltenden Maßnahmen erlaubt.

Bis dahin war die Einstellung der lebenserhaltenden Maßnahmen ein höchst umstrittenes Verfahren , da es möglich war, die Herz-, Atmungs- und Stoffwechselfunktionen bei tief bewusstlosen Patienten über längere Zeit aufrechtzuerhalten. Dies erwies sich als schwer zu überwindendes Hindernis bei der Feststellung einer direkten Gleichsetzung zwischen Hirntod und Tod des Patienten . Trotzdem wurden die Empfehlungen des Harvard-Berichts letztlich von zahlreichen Ländern übernommen (darunter Spanien; mit Ausnahme von Japan und dem Staat New York).

Die mangelnde Präzision der Hirntoddefinition führte jedoch zu erheblicher Verwirrung und führte zur Einsetzung einer Präsidentenkommission , die 1981 erklärte, der Tod eines Menschen sei abhängig vom „irreversiblen Stillstand der Kreislauf- und Atmungsfunktionen oder dem irreversiblen Stillstand aller Gehirnfunktionen, einschließlich der des Hirnstamms“. Diese Erklärung führte weiterhin zu ernsthaften rechtlichen Problemen, wenn eine verbleibende Hirnaktivität festgestellt wurde, die eine Todesdiagnose ausschließen würde (wie dies sicherlich bei Patienten der Fall ist, die die Hirntodkriterien erfüllen und dennoch verschiedene Formen elektrischer und neurohormonaler Aktivität aufweisen). In einem solchen Fall wäre die Organentnahme illegal. Viele Autoren argumentieren, dass Patienten mit diesen Merkmalen nicht tot sind und das Konzept des Hirntods fehlerhaft ist. Einige plädieren sogar für eine Rückkehr zu den traditionellen kardiopulmonalen Kriterien.

Abgesehen von der angeblichen pathophysiologischen Illegitimität des Konzepts des Hirntods als gleichbedeutend mit dem Tod des Individuums (zum Zeitpunkt der Organentnahme verfügen viele Spender über eine intakte hypothalamisch-hypophysäre neurohormonale Kontrolle , eine normale hypothalamische Thermoregulation und eine intakte Funktion des autonomen Nervensystems, wie das Ausbleiben eines Kreislaufkollapses und das Vorhandensein von Stuhlgang und vasomotorischen Reflexen – Tachykardie und Bluthochdruck – zeigt, was nicht mit dem „dauerhaften Stillstand aller Gehirnfunktionen“ vereinbar ist), haben einige Autoren auch die Prämisse der klinischen Irreversibilität des Hirntodzustands in Frage gestellt, die der Harvard-Erklärung zugrunde liegt.

Bei Patienten mit progressiver intrakranieller Hypertonie sinkt der zerebrale Blutfluss nicht auf den niedrigsten Wert (der Nekrose und irreversiblen neuronalen Tod verursachen kann), ohne zuerst eine Phase globaler ischämischer Penumbra zu durchlaufen, in der synapsenabhängige Funktionen reversibel unterdrückt werden. Daher können tiefes Koma und enzephalische Areflexie neben offensichtlichen Manifestationen von Hirnstamm- und Hirntod auch Teil der spezifischen Symptomatologie der globalen ischämischen Penumbraphase sein, obwohl noch keine irreversiblen neurologischen Schäden festgestellt wurden (die möglicherweise erst 48 Stunden später auftreten). Es wurden signifikante Prozentsätze von Fällen schwerer Schädeltraumata im tiefen Koma beschrieben, bei denen sich die Patienten nach multimodaler neurointensiver Behandlung erholten.

Die aggressive Anwendung einer umfassenden Antiödembehandlung unmittelbar nach einer schweren Hirnverletzung mit Hirntodkriterien könnte für die Genesung einer Untergruppe von Patienten in einem Zustand globaler ischämischer Dämmerung entscheidend sein. Angesichts der Unsicherheit hinsichtlich der Irreversibilität der damit verbundenen neurologischen Schäden ist das Konzept des Hirntods als Todesbestimmung trotz seiner weiten Verbreitung nach wie vor umstritten . Dies gilt insbesondere angesichts der Tatsache, dass es Überlebende eines chronischen Hirntods gibt. Sowohl empirische medizinische Beweise als auch das Verständnis der moralischen Pflicht des Arztes sind für Menschen, die das Konzept des Hirntods ablehnen (eine in Japan weit verbreitete existenzielle Ablehnung), ein Gebot der Stunde und sollten zu einer unausweichlichen ethischen Verpflichtung führen, eine potenziell wirksame Therapie anzubieten, bevor ein schwerkranker Patient als potenzieller Organspender in Betracht gezogen wird.

Dies ist keine triviale Angelegenheit und auch keine theoretische Salondebatte oder sterile Diskussionen über das Geschlecht von Engeln. Und doch wird es sicherlich diejenigen geben, die dies für bloß frivole Abhandlungen halten und darin eine Bedrohung für die Transplantationspolitik und einen nicht hinnehmbaren Schaden für den Ruf und das Vertrauen in das System sehen. Wenn Leben gerettet werden, werden einige sagen, ist Kritik fehl am Platz. Doch dies ist nichts anderes, als Scheuklappen aufzusetzen, um der harten Realität auszuweichen, die früher oder später die Rechtsprechung prägt. Erst vor wenigen Monaten, im vergangenen Juni, erschien in keiner geringeren als der New York Times ein Bericht über Dutzende von Patienten, die fälschlicherweise in Organspendeprogramme aufgenommen wurden, obwohl sie offensichtliche Lebenszeichen aufwiesen . Eine bundesstaatliche Untersuchung ergab, dass der Prozess hätte gestoppt und die Patienten von der Spende hätten ausgeschlossen werden müssen. Die Ereignisse ereigneten sich im Bundesstaat Kentucky: „Vor vier Jahren wachte ein bewusstloser Mann gerade auf, als die lebenserhaltenden Maßnahmen abgeschaltet werden sollten, um seine Organe zu entnehmen. Der Patient weinte, hielt sich die Beine an die Brust und schüttelte den Kopf, doch die Ärzte versuchten, weiterzumachen.“ „Im Dezember 2022 begann sich ein Opfer einer Überdosis kurz nach dem Abschalten der lebenserhaltenden Maßnahmen zu bewegen und umherzuschauen. Der Patient hatte keine Ahnung, was geschah, wurde sich aber mit jedem Augenblick bewusster. Als die Organe nach 40 Minuten nicht mehr für eine Spende geeignet waren, wurde der Versuch abgebrochen und er auf die Intensivstation verlegt.“

Die Bundesuntersuchung

Die bundesstaatlichen Ermittlungen begannen im vergangenen Herbst, nachdem ein Kongressausschuss die Aussage von Anthony Thomas Hoover gehört hatte, der 2021 Opfer einer Überdosis geworden war. Er war zwei Tage lang bewusstlos, bevor seine Familie einer Organspende zustimmte. „Die Verantwortlichen der für die Koordinierung der Organspenden zuständigen Organisation leiteten die Organentnahme ein, obwohl sich sein neurologischer Zustand verbessert hatte . Während einer Untersuchung krümmte er sich im Bett. Er wurde sediert, um weitere Bewegungen zu verhindern. Die Krankenhausmitarbeiter empfanden die beeinträchtigten Reflexe des Patienten als äußerst unangenehm und bestanden darauf, dass die Fortsetzung der Spende einer Euthanasie gleichkäme. Als sie ihn zur Organentnahme brachten, weinte Herr Hoover, hielt sich die Knie an die Brust und schüttelte den Kopf. Angesichts dieser deutlichen Anzeichen der Genesung weigerte sich ein Arzt im Krankenhaus, die lebenserhaltenden Maßnahmen einzustellen. Herr Hoover erholte sich schließlich von der Krise, obwohl bis heute schwere neurologische Auswirkungen anhalten .“ Die Generalstaatsanwaltschaft von Kentucky hat eine Untersuchung des Falls eingeleitet.

Der Kongress kam zu dem Schluss, dass die Spender der Organisation nicht nur bei diesem Patienten, sondern auch bei Dutzenden anderer potenzieller Spender schleichende Warnsignale ignoriert hatten. Es wurden die Aufzeichnungen von 350 Fällen untersucht, in denen in den letzten vier Jahren Pläne zur Samenspende letztlich abgesagt wurden . Die Untersuchung ergab, dass die Behörden in 73 Fällen den Eingriff hätten abbrechen müssen , sobald ein ausreichend hohes oder sich verbesserndes Bewusstseinsniveau festgestellt wurde. Obwohl die Operationen nie stattfanden, zeigten mehrere Patienten bei der Vorbereitung Anzeichen von Schmerzen oder Leiden. Die meisten von ihnen starben schließlich Stunden oder Tage später. Nach Angaben des US-Gesundheitsministeriums erholten sich einige jedoch soweit, dass sie das Krankenhaus verlassen konnten.

So mancher würde meinen, er lese ein großartiges Drehbuch für einen Horrorfilm. Würde der Film jemals veröffentlicht, wäre er mit Sicherheit auf wahren Begebenheiten beruhend.

In unserer Welt halten wir vieles für selbstverständlich, einfach weil es zu unserem Alltag geworden ist. Seit 1968 stellt niemand mehr in Frage, ob ein für hirntot erklärter Patient tatsächlich tot ist. Hirntote Organspender, die – wie die New York Times gerade berichtete – auf dem Operationstisch wiederbelebt werden , oder nicht einvernehmliche Experimente mit hirntoten Xenotransplantaten stellen jedoch das Paradigma in Frage, das seit seiner Einführung durch die Harvard Medical School vor über 50 Jahren Bestand hat. Denn wären sie wirklich tot, hätten Experimente mit Xenotransplantaten überhaupt noch Sinn ?

Die Beweise sind nicht eindeutig. Aber die Hinweise sind überzeugend . Zumindest, wenn es darum geht, eine Doktrin in Frage zu stellen, die bisher als unumstößlich galt. Ich erinnere mich an den Galilei zugeschriebenen Satz, den er im Geheimen aussprach, nachdem er vor dem Inquisitionstribunal gezwungen worden war, der heliozentrischen Weltanschauung abzuschwören. Dieser Satz symbolisiert wie ein Epilog die Wahrheit wissenschaftlicher Ideen angesichts von Zensur und Dogma: „Eppur si muove.“

Dr. Rafael Bornstein Sánchez Leitender Hämatologie-Berater