Министерство здравоохранения пересматривает операционную структуру EPS в соответствии с Постановлением 2161: правительство может менять членов EPS без возможности их отказа.

Согласно официальному тексту, цель резолюции — «установить критерии и стандарты соблюдения условий авторизации, квалификации и постоянного статуса субъектов здравоохранения или лиц, действующих вместо них, принять положения об их деятельности в функциональных субрегионах Комплексного территориального управления общественным здравоохранением и установить правила назначения филиалов».

Одним из основных изменений, внесённых постановлением, является переопределение сферы деятельности СЭП. Отныне их деятельность будет определяться функциональными субрегионами Комплексного территориального управления общественным здравоохранением – структуры, созданной для координации предоставления услуг с учётом специфики каждой территории. Согласно документу, «Национальный надзор за здравоохранением обновит административные акты, разрешающие деятельность СЭП… с учётом новой территориальной сферы деятельности».

Постановление устанавливает категорию функциональных субрегионов: столичные, узловые, сельские и особые, в рамках которой будет определено количество ЭПС, которым разрешено работать. Например, в столичных субрегионах могут действовать все уполномоченные субъекты, тогда как в небольших интегрированных сельских регионах будет разрешено действовать только трем.

«В функциональных субрегионах особой категории, таких как субрегионы с высокой степенью рассредоточения, этнокультурного или островного населения, может действовать только EPS с большим числом уполномоченных членов в функциональном субрегионе», — говорится в тексте.

Кроме того, EPS, в которых более 20% членов сосредоточены по всей стране, получат национальную лицензию на осуществление деятельности, «которая позволит медицинскому страхованию работать во всех функциональных субрегионах для комплексного территориального управления общественным здравоохранением».

Постановление также регламентирует порядок перераспределения филиалов в процессе территориализации. Важно отметить, что Министерство здравоохранения при поддержке Администратора системных ресурсов (Adres) будет осуществлять перераспределение «в принимающие ЭПС, продолжающие функционировать в соответствующей разрешенной территориальной зоне». То есть, Правительство определит, в какую ЭПС будет закреплён филиал, и ни один субъект не вправе отказать в принятии закреплённых за ним филиалов.

Согласно статье 4, это распределение будет осуществляться «независимо от режима принадлежности, первоначально разрешенного для получающей EPS», и должно гарантировать непрерывность медицинской помощи. Семейные группы останутся интегрированными, а люди с дорогостоящими заболеваниями и беременные женщины будут пропорционально и случайным образом распределены между получающими EPS.

В тексте также указано, что получающие ЭПС должны гарантировать уход, начиная с первого календарного дня месяца, следующего за официальным распределением участников. По истечении шестидесяти дней с момента распределения пользователи могут воспользоваться своим правом свободного выбора и перейти в другую ЭПС в пределах того же функционального субрегиона.

Субъекты, которые прекращают свою деятельность в субрегионе, «будут нести ответственность за страхование до дня, предшествующего дате вступления в силу назначения членов в принимающую EPS», и должны выполнять все обязательства, вытекающие из предоставления услуг до этой даты.

В резолюции установлен ряд критериев, определяющих, сможет ли EPS сохранить разрешение на осуществление деятельности. Среди прочего, компаниям с числом участников менее пяти миллионов человек и долей менее 10% в регионе не разрешается продолжать свою деятельность на этой территории. Аналогичным образом, EPS с числом участников менее одного миллиона человек могут сохранить разрешение только в том субрегионе, где они в настоящее время осуществляют свою деятельность, при условии, что их доля составляет не менее 1% от общего числа участников.

Более того, организации по укреплению здоровья коренных народов сохранят свою авторизацию на территориях, где они уже действуют, «без необходимости выпуска нового административного акта».

Страховые компании, желающие выйти из одного или нескольких функциональных субрегионов, могут сделать это, но должны подать запрос в Национальный надзорный орган здравоохранения в течение одного года с момента обновления своего разрешения. Они должны продемонстрировать непрерывность своей деятельности в данной области в течение как минимум одного года и приложить такие документы, как план погашения обязательств перед поставщиками услуг, протокол об утверждении выхода и уведомление членов и территориальных образований.

Одним из наиболее важных пунктов резолюции является принятие новой системы критериев и стандартов авторизации, квалификации и постоянного статуса ЭПС. Субъекты должны продемонстрировать «свой технико-административный, научный, технологический, эксплуатационный и территориальный потенциал», выполнив показатели, определённые в почти 30-страничном техническом приложении к резолюции.

Эти стандарты сгруппированы в компоненты, охватывающие организационную структуру и кодекс поведения, управление рисками, комплексное здравоохранение, управление кадровыми ресурсами, территориальные операции и информационные технологии. Цель, по заявлению Министерства, заключается в «гарантировании эффективного, комплексного, непрерывного, своевременного и качественного доступа к медицинским услугам и обеспечении координации деятельности организации с институциональными, социальными и общественными заинтересованными сторонами».

Обновлённое разрешение на эксплуатацию будет действовать в течение трёх лет и может быть продлено после проверки соблюдения условий лицензирования и постоянного срока действия. В противном случае Суперинтендантство может приостановить действие разрешения или отозвать его.

Постановление усиливает соблюдение ограничений на заключение договоров и вертикальную интеграцию. В соответствии с Законом № 1122 от 2007 года, субсидируемые ЭПС и государственные ЭПС, работающие по системе взносов, должны заключать договоры на не менее 60% своих расходов на здравоохранение с государственными социальными предприятиями (ГСП), уполномоченными в муниципалитетах, где проживают их члены.

В то же время «они не могут направлять более 30% своих расходов на здравоохранение на контракты с собственными частными поставщиками медицинского страхования (ПМС) или с теми, в которых они принимают прямое или косвенное участие».

Требования к платежеспособности и минимальному капиталу, установленные действующим законодательством, также соблюдаются и будут проверяться Национальным управлением здравоохранения. Этот орган должен «вести актуальный публичный репозиторий, содержащий информацию о страховых компаниях с новыми или обновленными разрешениями, территориальном охвате их деятельности и о компаниях, находящихся под административными мерами».

У компаний, получивших обновлённое разрешение, будет один год на адаптацию своей операционной деятельности к новым условиям. В течение этого периода Суперинтендантство будет проводить периодический мониторинг с территориальным акцентом, отдавая приоритет организациям, представляющим наибольший риск при выполнении своих функций.

Министерство поясняет, что все эти положения направлены на «гарантирование непрерывности деятельности EPS в соответствии с территорией, на которой они управляют страхованием и предоставляют услуги, обеспечивая слаженную работу, а также эффективный и своевременный доступ к медицинскому обслуживанию».

Наконец, Постановление 2161 от 2025 года отменяет Постановление 497 от 2021 года, регулировавшее прежние критерии авторизации и постоянства. Тем самым Правительство пересматривает нормативно-правовую базу медицинского страхования, напрямую связывая деятельность СЭС с территориальной структурой новой модели профилактической и лечебной медицины.

Журналист по вопросам окружающей среды и здоровья