Ele criou o sistema de requisitos de trabalho do Medicaid em Michigan. Agora, ele está alertando outros estados.

Era março de 2020, e Robert Gordon estava prestes a tirar cerca de 80.000 pessoas do seguro de saúde.

Como diretor de saúde do estado de Michigan, ele gastou o ano passado, e cerca de US$ 30 milhões em impostos estaduais, tentando evitar exatamente isso.

Gordon era democrata, veterano do governo Obama , e não queria que as pessoas perdessem a cobertura do Medicaid que haviam conquistado recentemente por meio do Affordable Care Act.

Mas Gordon e sua chefe, a governadora democrata Gretchen Whitmer, herdaram relutantemente uma lei aprovada dois anos antes, quando os republicanos lideravam o estado. E essa lei determinava que Michigan instituísse um requisito de trabalho para o Medicaid em 1º de janeiro de 2020.

Gordon e sua equipe determinaram que a maioria dos inscritos já atendia aos requisitos da lei, seja porque já estavam trabalhando ou porque tinham uma isenção. Milhares de outros relataram seu status por meio dos novos sistemas telefônicos e online.

Mas mesmo assim, estimativas sugeriam que entre 80.000 e 100.000 moradores de Michigan seriam retirados do registro naquele ano.

"Essa é a população da cidade de Flint que estava prestes a perder seu seguro", disse Gordon, que liderou o departamento estadual de saúde até 2021. "Estamos implementando isso da melhor maneira possível, e ainda assim será bastante catastrófico."

A nova lei de impostos e gastos assinada pelo presidente Donald Trump em julho determina uma grande expansão dos requisitos de trabalho do Medicaid para a maioria dos estados.

Esses sistemas farão com que mais 5,3 milhões de pessoas fiquem sem seguro em 2034, de acordo com uma estimativa do Congressional Budget Office.

A lei se aplica a 40 estados e a Washington, DC, porque eles expandiram o Medicaid nos últimos anos para cobrir mais adultos em idade produtiva.

Cerca de 18 milhões de pessoas serão afetadas quando o mandato de trabalho for totalmente implementado nacionalmente, de acordo com o CBO. A menos que seu estado obtenha uma isenção até 2028, até 2027, esses inscritos precisarão comprovar que estão trabalhando, fazendo trabalho voluntário, recebendo treinamento profissional ou realizando outras atividades qualificadas por pelo menos 80 horas por mês para manter sua cobertura.

Os republicanos dizem que essa é uma maneira sensata de eliminar os " aproveitadores ". Os democratas argumentam que isso é apenas uma desculpa política para cortar um programa que salvou cerca de 27.000 vidas a partir de 2010, quando o Affordable Care Act foi assinado, até 2022.

O número de pessoas que perdem a cobertura, temporária ou permanentemente, pode variar muito de estado para estado, dependendo de como cada estado implementa e mantém seu sistema de relatórios.

A experiência de Michigan ilustra o quão desafiador pode ser impedir que um grande número de pessoas percam cobertura inadvertidamente, mesmo quando os líderes fazem o possível para evitar isso.

“Estávamos muito comprometidos em implementar uma lei com a qual não concordávamos, de uma forma que reduzisse o número de pessoas que perderam o seguro só porque o governo fez alguma coisa errada”, disse Gordon.

Um ano de trabalho de alto risco

Em 2013, o então governador Rick Snyder, um republicano, travou uma batalha feroz dentro de seu próprio partido para expandir o programa Medicaid de Michigan.

Para Snyder, era uma oportunidade de economizar dinheiro e expandir o acesso simultaneamente: ao reduzir a taxa de moradores de Michigan sem seguro em quase metade, o estado poderia reduzir o peso dos cuidados não compensados ​​no sistema de saúde e impulsionar a economia ao melhorar a saúde física da força de trabalho.

Mas os oponentes viam isso como uma expansão do "Obamacare" que transferiria novos custos massivos para os contribuintes estaduais e federais. Uma exigência de trabalho tornou-se um ponto de compromisso e uma maneira de Snyder apaziguar parte dessa oposição.

Do ponto de vista da cobertura, a expansão do Medicaid em Michigan foi um sucesso. Adultos de baixa renda se inscreveram, aumentando o número de novas matrículas para além do que até mesmo os apoiadores haviam estimado inicialmente.

Em 2019, havia quase 700.000 novos beneficiários do Medicaid em Michigan, e o estado era responsável por uma parcela cada vez maior dos custos com saúde. (O Medicaid é pago em conjunto pelos estados e pelo governo federal.)

Os defensores da política fiscal estavam preocupados. “Tornou-se o maior problema orçamentário em Michigan”, disse Jarrett Skorup, do Mackinac Center for Public Policy , um think tank de livre mercado.

Snyder assinou o projeto de lei criando a exigência de 80 horas de trabalho por mês em 2018, mas ele só entraria em vigor em 2020, depois que ele deixou o cargo.

Isso deixou o governo da recém-eleita governadora democrata Whitmer na mão. Ela escolheu Gordon, que ocupou altos cargos no Escritório de Administração e Orçamento e no Departamento de Educação do governo Obama, para liderar o amplo departamento estadual de saúde.

Gordon estava com medo de que Michigan se tornasse outro Arkansas, que foi o primeiro estado a implementar uma exigência de trabalho , em 2018. A mudança fez com que mais de 18.000 moradores do Arkansas perdessem sua cobertura.

As pessoas no Arkansas foram canceladas "porque os computadores pararam de funcionar, porque os formulários não estavam claros, porque simplesmente nunca ouviram falar disso", disse Gordon. "Talvez tenham ficado mais doentes, talvez tenham morrido por causa dessa decisão."

Se os moradores de Michigan perdessem a cobertura na mesma proporção que os do Arkansas, cerca de 160.000 pessoas teriam perdido seu seguro de saúde em um ano, de acordo com uma estimativa .

Tentando fazer os requisitos do Medicaid funcionarem

De certa forma, Michigan estava melhor posicionado do que outros estados para implementar uma exigência de trabalho, disse Gordon: a taxa de desemprego era a mais baixa em duas décadas e o estado já era muito bom em coletar e rastrear dados de emprego e salários.

“Se o estado puder descobrir por conta própria, sem ter que perguntar se você está trabalhando, ótimo, porque aí você não precisa fazer nada”, disse Gordon. “Você está apenas isento.”

Michigan acabou mudando sua lei para dar às pessoas mais tempo para relatar suas atividades de trabalho e determinar automaticamente sua conformidade ou isenção por meio da verificação cruzada de dados de outros programas de assistência, como benefícios alimentares.

Para verificar se os beneficiários eram estudantes ou tinham isenções relacionadas à saúde, Gordon e sua equipe também tentaram capturar dados de matrículas em faculdades comunitárias e solicitações de seguro médico.

Dezenas de funcionários reprogramaram o portal desatualizado de inscrição de benefícios do estado, criaram call centers em tempo integral, configuraram processos de auditoria e apelação, contrataram equipes de revisão de conformidade e treinaram centenas de organizadores locais para fornecer assistência técnica e de inscrição.

Formulários e cartas alertando centenas de milhares de inscritos sobre a nova política foram reformulados para chamar a atenção e serem mais fáceis de entender.

A enorme quantidade de esforço e tempo necessários fez com que outros esforços de saúde pública ficassem em segundo plano, disse Gordon. "Seu primeiro emprego vai sofrer, e isso é consequência das exigências do trabalho."

Em Michigan, as taxas de mortalidade infantil entre os negros estavam entre as mais altas do país . Milhares de pessoas ainda morriam de overdose .

No entanto, no departamento de saúde estadual, "todo o oxigênio na sala foi dedicado — quase todo, devo dizer — à implementação dos requisitos de trabalho", disse Renuka Tipirneni , médica de clínica geral da Universidade de Michigan que estuda a expansão do Medicaid em Michigan.

Mesmo depois de todo esse trabalho, Gordon e sua equipe não tinham ilusões de que o sistema que eles gastaram US$ 30 milhões para criar era perfeito.

“Havia uma sensação real de que todos estavam fazendo tudo o que podiam”, disse ele. Mas eles ainda temiam que “um grande número de pessoas fosse deixado de lado. Porque é exatamente isso que acontece com sistemas como este”.

Um “Desperdício” de 30 milhões de dólares

Quando a exigência de trabalho entrou em vigor em 1º de janeiro de 2020, o estado conseguiu determinar que a grande maioria dos quase 700.000 beneficiários da expansão do Medicaid já atendiam à exigência de trabalho ou estavam isentos.

Isso deixou cerca de 100.000 pessoas cujo status era desconhecido e que, portanto, ainda precisavam passar pelo processo de notificação. Em março, cerca de 80.000 delas não haviam se manifestado e estavam a caminho de perder a cobertura.

Por um lado, a taxa de perda de cobertura foi menor do que a do Arkansas. Mas ainda assim, "um número enorme de pessoas" estava prestes a perder a cobertura, disse Gordon.

Antes que isso acontecesse, um juiz federal emitiu uma decisão em 4 de março de 2020, impedindo a implementação das políticas de Michigan. No mesmo dia, Gordon deveria depor perante uma subcomissão liderada pelos republicanos sobre o andamento da implementação.

Em vez disso, ele se viu explicando aos legisladores que a exigência de trabalho do estado estava essencialmente inoperante e que "nós tínhamos, a pedido das pessoas que realizavam a audiência, gasto dezenas de milhões de dólares sem nenhum propósito".

Considerando o quão breve foi o experimento de Michigan com uma exigência de trabalho do Medicaid — apenas cerca de dois meses após a política estar em vigor, sem que ninguém tenha perdido a cobertura no final — Skorup, do Mackinac Center, não vê muitas conclusões sobre os impactos reais das exigências de trabalho.

"Se você tem uma administração que não está convencida de que essas medidas são necessárias, então eu acho que eles estão mais propensos a enrolar na implementação, que é o que eu acho que eles fizeram", disse Skorup, referindo-se à administração Whitmer.

Skorup está preocupado porque os custos do Medicaid continuam aumentando , com 2,6 milhões de habitantes de Michigan (1 em cada 4 residentes) agora cobertos pelo programa ou pelo Programa de Seguro Saúde Infantil relacionado. Skorup acredita que os gastos com o Medicaid estão "excluindo" salários de professores, pensões e estradas do orçamento estadual.

Os defensores da expansão do Medicaid dizem que o crescimento do programa beneficiou Michigan, apontando para pesquisas que mostram que a expansão do Medicaid ajudou a aumentar o emprego e a matrícula escolar e foi um resultado positivo para o estado financeiramente.

Decisão judicial chega dias antes da chegada da Covid

Poucos dias após a decisão judicial suspender a obrigatoriedade de trabalho em Michigan, as autoridades anunciaram os primeiros casos de covid-19 no estado. Os 80.000 moradores de Michigan que poderiam ter perdido o Medicaid foram poupados, de modo que sua cobertura de saúde continuou durante o desenvolvimento da pandemia. Gordon continuou como diretor de saúde até 2021, quando renunciou devido a "divergências de opinião" com Whitmer sobre algumas restrições da pandemia .

Atualmente, Gordon está vivenciando uma sensação de déjà vu, com novas previsões mostrando que até 500.000 moradores de Michigan podem perder a cobertura no primeiro ano de requisitos de trabalho obrigatórios pelo governo federal, de acordo com estimativas estaduais.

“Teríamos uma política mais honesta e eficiente se os republicanos simplesmente expulsassem as pessoas do Medicaid”, disse ele.

Isso seria "incrivelmente prejudicial", disse ele. "Mas o que eles estão fazendo não é menos prejudicial. É apenas mais dispendioso administrativamente e mais confuso para todos."

Este artigo é de uma parceria que inclui Michigan Public , NPR e KFF Health News.