W Brazylii wzrasta śmiertelność z powodu raka piersi i szyjki macicy

Mococa to spokojne i gościnne miasteczko na północy stanu São Paulo, w którym czas płynie wolniej. Położone 260 kilometrów od stolicy, miasto liczące 67 tysięcy mieszkańców pod koniec kwietnia stało się pionierem ważnego programu zdrowia publicznego. W dwóch z 13 podstawowych jednostek służby zdrowia (UBS) rozpoczął działanie skomputeryzowany system, który całkowicie zmienia sposób monitorowania nowotworów piersi i szyjki macicy w Brazylii.

Zamiast czekać, aż kobiety same zgłoszą się do publicznej służby zdrowia, aby umówić się na wizytę i dopiero wtedy otrzymają skierowanie od lekarza na profilaktyczne badania ginekologiczne, pracownicy UBS spotkają się z nimi. Za pomocą programu komputerowego, który zestawia dane z Ministerstwa Zdrowia z danymi gminy, zidentyfikują mieszkanki grupy wiekowej najbardziej narażonej na te dwa rodzaje nowotworów i zaproszą je, w odpowiednim czasie, na mammografię, czyli specjalistyczne zdjęcie rentgenowskie mające na celu wykrycie zmian i guzków w piersiach, a także badanie cytologiczne , które umożliwia wykrycie początkowych zmian w szyjce macicy. Zespoły medyczne będą również prowadzić późniejszy monitoring kobiet, które muszą przejść badania w celu potwierdzenia diagnozy i leczenia.

Celem tej zmiany w postępowaniu jest uniknięcie pominięcia nowotworów możliwych do wyleczenia oraz skrócenie czasu między zdiagnozowaniem nowotworu a rozpoczęciem terapii. Mamy więc nadzieję, że uda się odwrócić sytuację, która od kilku lat notuje się w São Paulo i w całym kraju: wzrost umieralności na raka piersi i szyjki macicy, zwłaszcza wśród młodych kobiet, poniżej 40. roku życia.

„Pilotażowa implementacja w dwóch UBS w Mococa to rzeczywisty test zorganizowanego przesiewu. Pozwoli nam to dostrzec problemy, które się pojawiają, i wprowadzić niezbędne zmiany i udoskonalenia przed rozszerzeniem implementacji na inne jednostki w mieście, a w nadchodzących miesiącach na inne regiony stanu” – wyjaśnia lekarz zdrowia publicznego Victor Wünsch Filho ze Szkoły Zdrowia Publicznego Uniwersytetu w São Paulo (FSP-USP) i dyrektor generalny Fundacji Oncocentro de São Paulo (Fosp), instytucji koordynującej programy badań przesiewowych w kierunku raka piersi i szyjki macicy w stanie.

Kilka lat temu Wünsch i jego zespół z Fosp zauważyli, że system wczesnego wykrywania nowotworów piersi i szyjki macicy przyjęty w São Paulo i innych stanach, oparty na podejściu oportunistycznym, nie przynosi już oczekiwanych efektów. Postanowili więc podjąć działania. Dzięki wsparciu badaczy z trzech uniwersytetów w São Paulo i Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (IARC-WHO) Światowej Organizacji Zdrowia grupa opracowała program mający na celu zmianę strategii badań przesiewowych z pasywnej na aktywną – ConeCta-SP, finansowany przez FAPESP i Departament Zdrowia Stanu – i rozpoczęła jego wdrażanie w 2022 r.

Od tego czasu eksperci Fosp przeprowadzili wywiady z 437 kobietami i 400 pracownikami służby zdrowia z 50 UBS w stanie, aby zidentyfikować bariery utrudniające przeprowadzanie badań przesiewowych. Zorganizowano również warsztaty z kierownikami 17 regionalnych departamentów zdrowia i gmin, aby pomóc im zreorganizować system i wdrożyć zmiany. Nowością jest to, że 24 kwietnia w Mococa rozpoczęła działalność platforma komputerowa pomagająca identyfikować kobiety, które powinny poddać się profilaktycznym badaniom ginekologicznym. Platforma ta jest nadal w fazie eksperymentalnej. Oczekuje się, że do końca czerwca rozpocznie on działalność w UBS w kolejnych 19 gminach regionu, a przed wrześniem – w dwóch kolejnych regionalnych departamentach zdrowia w São Paulo.

Zmiana sposobu, w jaki kobiety są poddawane badaniom profilaktycznym, a także dokładniejsze monitorowanie ich po diagnozie to działania mające na celu zmianę trajektorii zgonów z powodu tych nowotworów w kraju, która mogłaby – a nawet powinna – być inna. W São Paulo, po okresie znacznego spadku, którego skala zależy od rodzaju nowotworu, wskaźnik umieralności z powodu raka piersi i szyjki macicy zaczął ponownie rosnąć. Około trzech lat temu badacze Fosp zaobserwowali zmianę w krzywych zgonów w tym stanie, która zaczęła się w 2015 r. ( patrz Pesquisa FAPESP nr 320 ), a ostatnio zaczęły gromadzić się dowody na to, że to samo zjawisko występuje w całym kraju, a mogło nawet rozpocząć się wcześniej.

W artykule opublikowanym w styczniu w czasopiśmie BMC Cancer onkolodzy Jessé Lopes da Silva i Andreia de Melo oraz epidemiolog Luiz Claudio Thuler, wszyscy z Narodowego Instytutu Onkologii (Inca) w Rio de Janeiro, ocenili ewolucję współczynnika umieralności z powodu raka piersi w kraju od 2000 do 2021 roku. Rak piersi jest drugim najczęściej występującym nowotworem u kobiet w Brazylii (ustępuje jedynie rakowi skóry innemu niż czerniak) i nowotworem, który powoduje najwięcej zgonów. W tym roku spodziewanych jest 73,6 tys. nowych zachorowań na raka piersi i 18 tys. zgonów.

Dane z Systemu Informacji o Śmiertelności (SIM) Departamentu Informatyki Zdrowotnej Zjednoczonego Systemu Ochrony Zdrowia (DataSUS), pozyskane przez badaczy, wskazują, że w analizowanych 22 latach wskaźnik zgonów bezpośrednio spowodowanych nowotworami piersi rósł w kraju praktycznie nieprzerwanie. Liczba zgonów na 100 000 kobiet wzrosła z 10,5 w roku 2000 do 11,8 w roku 2021. Wzrost ten nastąpił pomimo stabilnego wskaźnika zapadalności (liczby nowych przypadków rocznie). W rzeczywistości zapadalność na tę chorobę nieznacznie spadła w populacji ogólnej, przy czym spadek ten nie był statystycznie istotny, natomiast wzrosła wśród kobiet poniżej 40. roku życia.

„Jeśli ogólna zapadalność nie ulegnie zmianie, można się spodziewać, że wskaźnik śmiertelności pozostanie na tym samym poziomie lub spadnie, ponieważ w kraju funkcjonuje program badań przesiewowych, którego celem jest wczesne wykrywanie nowotworów piersi, na etapie, gdy są one skuteczniejsze w leczeniu” – mówi Thuler. Ustawa nr 11 664 z 2008 r. gwarantowała bezpłatną mammografię wszystkim kobietom powyżej 40 roku życia, które korzystają z ubezpieczenia SUS. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z 2015 r. ograniczyło test do grupy wiekowej od 50 do 69 lat, co zostało utrzymane w mocy Ustawy nr 14 335 z 2022 r. „W krajach rozwiniętych, chociaż zapadalność rośnie, śmiertelność spada, ponieważ w nich badania przesiewowe działają dobrze i prowadzą do leczenia we wczesnych stadiach, gdy wskaźnik wyleczeń jest wyższy” – mówi epidemiolog. „W Brazylii postępujemy wbrew temu, co jest pożądane”.

W badaniu BMC Cancer Silva, Thuler i De Melo zauważyli również, że wskaźnik wzrostu śmiertelności był szybszy wśród młodszych kobiet. Wśród kobiet poniżej 40. roku życia wskaźnik ten rósł średnio o 1,8% rocznie, podczas gdy wśród kobiet w wieku od 50 do 69 lat wzrost ten był trzykrotnie wolniejszy (0,6% rocznie), a dwukrotnie wolniejszy (0,9% rocznie) wśród kobiet powyżej 70. roku życia. Podobny efekt zaobserwował zespół epidemiolog Mirandy Benoudia z University of Calgary w Kanadzie. W artykule opublikowanym w czasopiśmie „Nature Medicine” grupa badaczy porównała zmiany wskaźnika umieralności z powodu raka piersi w 46 krajach i odkryła, że ​​Brazylia była jednym z siedmiu krajów, w których w latach 2008–2015 wzrosła ona, przy czym najbardziej wzrosła wśród kobiet poniżej 50. roku życia.

W kraju występuje również zróżnicowanie etniczne związane z występowaniem raka piersi. W innej analizie Silva, Thuler i współpracownicy porównali ewolucję współczynnika umieralności wśród białych i czarnoskórych kobiet w latach 2000–2020 i odkryli, że w drugiej grupie śmiertelność wzrosła prawie czterokrotnie w porównaniu z pierwszą. Według wyników opublikowanych w 2024 r. w Breast Cancer Research and Treatment, wskaźnik śmiertelności wzrastał średnio o 0,6% rocznie wśród białych kobiet i o 2,3% wśród kobiet czarnoskórych, chociaż guzy piersi występowały częściej u białych kobiet (101 przypadków na 100 000) niż u kobiet czarnoskórych (60 na 100 000). „Ogólnie rzecz biorąc, czarnoskóre kobiety mają niższy poziom wykształcenia, mieszkają w biedniejszych regionach i napotykają więcej barier w dostępie do diagnozy i leczenia” – podaje Silva.

„Rozpoznanie i leczenie raka piersi u młodych kobiet stanowi wyzwanie” – mówi onkolog Maria Del Pilar Estevez Diz ze Szkoły Medycznej USP (FM-USP) i dyrektor personelu klinicznego w Instytucie Onkologii Stanowej w São Paulo (Icesp), największym szpitalu onkologicznym w kraju. Według specjalisty, który nie brał udziału w badaniach nad śmiertelnością, przyczyn jest kilka. Jednym z powodów jest to, że kobiety poniżej 50. roku życia nie są grupą docelową programów badań przesiewowych w ramach publicznej służby zdrowia, które obejmują około 75% brazylijskiego społeczeństwa, co ogranicza dostęp do profilaktycznej mammografii. Ponadto ich piersi są gęstsze, zawierają więcej tkanki produkującej mleko i mniej tłuszczu, przez co trudniej zauważyć zmiany na mammografii. W tej grupie wiekowej częściej występują też nowotwory bardziej agresywne, ponieważ rozwijają się szybciej. „Lekarze muszą być czujni i brać pod uwagę skargi tych pacjentów, biorąc pod uwagę możliwość występowania raka” – mówi.

Niezależnie od tego, czy nowotwór dotyczy piersi czy innych części ciała, jest chorobą, która pojawia się częściej wraz z wiekiem. Z biegiem lat komórki tracą zdolność korygowania błędów powstałych w materiale genetycznym podczas podziału komórkowego lub na skutek narażenia na rakotwórcze czynniki środowiskowe, takie jak światło słoneczne, napoje alkoholowe, tytoń czy zanieczyszczenia. W rezultacie zaczynają się one rozmnażać w sposób niekontrolowany, powodując raka.

„W 80–90% przypadków rak powstaje spontanicznie, z powodu kumulacji defektów DNA w ciągu całego życia” – wyjaśnia onkolog specjalizująca się w genetyce Maria Aparecida Koike Folgueira, a także profesor w FM-USP i badaczka w Icesp. „Pozostała część ma pochodzenie dziedziczne. Osoba dziedziczy geny od swoich rodziców ze zmianami sprzyjającymi rozwojowi raka”. Wydaje się, że dotyczy to znacznej części przypadków raka piersi występujących u młodych kobiet.

W badaniu koordynowanym przez Folgueirę onkolog Rodrigo Santa Cruz Guindalini przeanalizował profil genetyczny guzów piersi u 1663 kobiet ze wszystkich regionów Brazylii. Według artykułu opublikowanego w 2022 r. w czasopiśmie Scientific Reports , u 335 z nich (20%) guzy były wynikiem zmian genetycznych o podłożu dziedzicznym. Wśród najmłodszych, poniżej 35 roku życia, odsetek ten, zgodnie z oczekiwaniami, był statystycznie istotnie wyższy i wynosił 25,8%. Najczęściej zmienianymi genami były BRCA1 , BRCA2 i TP53 , których zadaniem jest naprawa błędów powstających losowo w DNA.

W ostatnich latach w Brazylii odnotowano również zmianę w profilu umieralności na raka szyjki macicy, podobną do tej obserwowanej w przypadku raka piersi. Jest to czwarty pod względem częstości występowania rodzaj raka (biorąc pod uwagę nowotwory skóry inne niż czerniak) i czwarty pod względem śmiertelności. Szacuje się, że w 2025 roku w kraju pojawi się 17 000 nowych zachorowań i 7000 zgonów. Brazylia znajduje się w średniej pozycji w porównaniu z innymi państwami, jeśli chodzi o wskaźniki zapadalności i umieralności na 100 000 kobiet z powodu raka szyjki macicy. Dotyczy to również nowotworów piersi.

Pierwsze oznaki odwrócenia się trendu śmiertelności zostały dostrzeżone przez zespół Fosp i udokumentowane w artykule, który zostanie opublikowany w 2023 r. w Revista de Saúde Pública . W swojej pracy epidemiolog Carolina Luizaga przeanalizowała ewolucję śmiertelności z powodu raka szyjki macicy w kraju od 1980 do 2020 roku. W ciągu tych czterech dekad odsetek kobiet umierających z powodu tego typu nowotworu w każdej grupie 100 000 zmniejszył się o prawie połowę. W 1980 r. wynosiła 10,1, a w 2020 r. 5,6.

Jednakże ta ogólna tendencja kryje w sobie istotne kontrasty. Gdy Luizaga przyjrzała się krótszym okresom, zauważyła, że ​​na poziomie krajowym współczynnik umieralności przestał spadać w 2014 r., a od tego czasu ustabilizował się, co opublikowano w czasopiśmie Revista de Saúde Pública . Jednakże stan São Paulo odbiegał od standardu krajowego. Od tego roku wskaźnik umieralności z powodu raka szyjki macicy zaczął rosnąć w tempie 1,2% rocznie.

Efekt zaobserwowany w São Paulo okazał się bardziej intensywny i widoczny w całym kraju, gdy zespół Fosp przeanalizował trendy według grup wiekowych. Wśród młodych kobiet, w wieku od 25 do 39 lat, wskaźnik umieralności przestał spadać, a od 2007 r. zaczął rosnąć w tempie 2,5% rocznie. Efekt ten rozpoczął się nieco wcześniej, w 2006 r., na południowym wschodzie kraju, a od 2013 r. jego skala (5% rocznie) wzrosła. „Dane jasno pokazują, że odwrócenie tej tendencji jest spowodowane wzrostem śmiertelności młodych kobiet” – mówi Luizaga. Grupa Fosp podejrzewa, że ​​podobne zachowania zaobserwowano w przypadku raka piersi, jednak analiza zebranych danych nie została jeszcze ukończona.

To, co Luizaga i jego współpracownicy zauważyli kilka lat temu w kontekście raka szyjki macicy, zostało w pewnym sensie potwierdzone przez zespół epidemiologa Tainá Raiol z Uniwersytetu w Brasilii (UnB) i Fundacji Oswaldo Cruza (Fiocruz) w stolicy federalnej. Matheus Santos Melo, doktorant na Raiol, analizując dane krajowe za okres 2000–2021, stwierdził, że od 2014 r. wskaźnik umieralności z powodu nowotworów szyjki macicy przestał spadać i zaczął nieznacznie rosnąć. Ponownie, wzrost ten w dużej mierze przypisuje się ludziom młodym. Jak wynika z artykułu opublikowanego w październiku w czasopiśmie Scientific Reports , w analizowanym okresie odnotowano wzrost śmiertelności wśród kobiet w wieku od 20 do 29 lat, a od 2011 r. także w grupach wiekowych od 30 do 39 lat i od 40 do 49 lat.

„Dane te pokazują, że Brazylia jest daleka od osiągnięcia celu zaproponowanego w 2020 r. przez WHO, aby wyeliminować zgony z powodu raka szyjki macicy jako problem zdrowia publicznego. Aby to osiągnąć, konieczne byłoby zmniejszenie liczby nowych przypadków rocznie, wskaźnika zapadalności, do 4 przypadków na 100 000 kobiet. Obecnie wskaźnik ten wynosi 15,4 na 100 000, a wskaźnik śmiertelności w kraju wynosi 5,8 na 100 000”, wspomina Melo.

Podczas gdy rak piersi występuje częściej w bogatych regionach i krajach i jest związany z otyłością, paleniem tytoniu, spożywaniem alkoholu i siedzącym trybem życia, złośliwe nowotwory szyjki macicy występują częściej w biednych rejonach. Dobra wiadomość jest taka, że ​​raka szyjki macicy można łatwo zapobiegać poprzez szczepienie. W około 98% przypadków złośliwe nowotwory szyjki macicy powstają w wyniku zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego, HPV, przeciwko któremu szczepienie jest dostępne w SUS od 2014 r. „Szczepionka zapobiega 90% przypadków tego raka” — mówi chirurg Reitan Ribeiro z McGill University w Kanadzie i wiceprezes Brazylijskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (SBCO). „Gdybym był menadżerem publicznym, zainwestowałbym wszystkie swoje pieniądze w szczepienia, żeby wyeliminować problem” – mówi.

Szczepienie powoduje uzyskanie odporności przeciwko czterem odmianom wirusa (dwie związane z rakiem i dwie z kłykcinami kończystymi) i jest zalecane dziewczynkom i chłopcom w wieku od 9 do 14 lat, kiedy to zdecydowana większość z nich nie rozpoczęła jeszcze współżycia. Jednakże na poziomie populacji jego efekt ochronny staje się widoczny po latach, ponieważ guzy szyjki macicy i inne nowotwory związane z wirusem HPV rozwijają się powoli. W swojej strategii eliminacji raka szyjki macicy WHO proponuje, aby 90% dziewcząt zostało zaszczepionych do 15. roku życia. W Brazylii jednak wskaźnik ten był w ostatnich latach niższy. Dane Ministerstwa Zdrowia wskazują, że w ciągu pierwszych kilku lat zaszczepiono całą grupę docelową, jednak od 2017 r. liczba ta zaczęła spadać. W zeszłym roku zaszczepiono 82,5% dziewcząt w wieku od 9 do 14 lat.

Na razie jednak spadek liczby szczepień nie wyjaśnia ostatniego wzrostu śmiertelności. Najbardziej prawdopodobnym uzasadnieniem, mającym zastosowanie zarówno w przypadku raka piersi, jak i szyjki macicy, jest nieskuteczność systemu badań przesiewowych i niemożność wdrożenia terapii we właściwym czasie. Ustawa nr 12 732 z 2012 r. stanowi, że osoby chore na raka leczone przez SUS otrzymują pierwsze leczenie w ciągu 60 dni od potwierdzenia diagnozy. W przypadku złośliwych nowotworów piersi i szyjki macicy, mimo ostatnich ulepszeń, problem ten jest nadal w dużej mierze ignorowany.

Według danych Panelu Onkologicznego DataSUS, w 2024 roku 41% przypadków raka piersi rozpoczęło leczenie po upływie okresu określonego ustawowo. W przypadku nowotworów szyjki macicy odsetek osób, u których leczenie rozpoczęto późno, był jeszcze wyższy i wynosił 47,7%. Dwa badania, w których uczestniczyła epidemiolog Marianna Cancela z Inca, wskazują na istnienie dużych dysproporcji regionalnych. Według artykułu opublikowanego w 2021 r. w czasopiśmie Scientific Reports , w przypadku nowotworów piersi opóźnienie wahało się od 33% w Rio Grande do Sul do 57% w Acre. W przypadku nowotworów szyjki macicy, według danych opublikowanych w 2023 r. w czasopiśmie Ciência & Saúde Coletiva , odsetek ten wynosił 38% w Piauí i 65% w Rio Grande do Norte.

Jedną z konsekwencji tych opóźnień jest to, że w momencie zgłoszenia się pacjenta do lekarza, guz często znajduje się już w zaawansowanym stadium, co wymaga zastosowania nowocześniejszych terapii, nie zawsze dostępnych w SUS, co sprawia, że ​​leczenie jest mniej skuteczne, zmniejszając szansę na wyleczenie. „Istnieje rażąca różnica między opcjami leczenia dostępnymi w ramach SUS i systemu prywatnego w przypadku zaawansowanych nowotworów” – mówi chirurg Fabiana Makdissi, kierownik Centrum Referencyjnego Guzów Piersi w Centrum Onkologii AC Camargo w São Paulo.

Oprócz zaniedbań w zakresie badań przesiewowych i leczenia w publicznym systemie opieki zdrowotnej, do opóźnień w diagnozowaniu i leczeniu tych kobiecych nowotworów zdają się przyczyniać również przyczyny osobiste. W São Paulo 437 kobiet, z którymi przeprowadzono wywiady przed wdrożeniem programu ConeCta-SP, wymieniło szereg powodów, dla których nie wykonywały badań profilaktycznych we właściwym czasie. Wielu obawiało się, że coś pójdzie nie tak lub wstydziło się wykonać testy, podczas gdy inni twierdzili, że nie mają czasu lub uważają, że testy są niepotrzebne, ponieważ „nic nie czują”. Zgłaszali również bariery występujące w systemie publicznym, takie jak trudności z umawianiem się na badania i długi czas oczekiwania.

W São Paulo oczekuje się, że sytuacja zacznie się zmieniać – a wskaźniki śmiertelności ponownie spadną – dzięki wprowadzeniu nowej strategii badań przesiewowych, której towarzyszyć będą kampanie informacyjne dla kobiet i zmiany w dostępie do leczenia. Wyzwaniem jest dokonanie tego tak szybko i skutecznie, jak to możliwe dla społeczności liczącej prawie 15 milionów ludzi. Pod koniec 2022 roku Pernambuco rozpoczęło podobny program – Útero é Vida – który reorganizuje system opieki zdrowotnej w celu aktywnego monitorowania raka szyjki macicy. Prognozuje się, że w fazie pilotażowej, która jest jeszcze w trakcie realizacji, monitorowanych będzie 370 tysięcy kobiet z Pernambuco. „Oportunistyczne śledzenie działało do pewnego momentu. Następnie straciło swoją skuteczność i przestało mieć wpływ na śmiertelność” – mówi Luizaga z Fosp. „Czas na zmianę”.

Powyższy raport opublikowano pod tytułem „ Straty możliwe do uniknięcia ” w wydaniu papierowym nr 351 z maja 2025 r.

*Tekst został pierwotnie opublikowany przez Pesquisa FAPESP na licencji Creative Commons CC-BY-NC-ND . Przeczytaj oryginał tutaj .

ODP.: Badania przesiewowe w kierunku raka piersi należy wykonywać od 40. roku życia