Als het eten van slecht geconserveerde verse vis allergische symptomen veroorzaakt... die geen allergische symptomen zijn

Dit is het verhaal van een 14-jarige jongen die twee uur na het eten van een licht gegrilde verse tonijnsteak, gekocht op een nabijgelegen vismarkt, last kreeg van huiduitslag, opvliegers en kortademigheid. Hij is niet intolerant of allergisch voor vis. Zijn vader at het ook, maar in kleinere hoeveelheden.

De jonge patiënt werd naar de spoedeisende hulp gebracht nadat behandeling met orale antihistaminica mislukte. Ondanks het gebruik van corticosteroïden verslechterde zijn toestand: bewusteloosheid, netelroos, piepende ademhaling en een daling van de bloeddruk. Hij kreeg een adrenaline-injectie, een infuus, een vernevelde bronchusverwijder en zuurstof met hoge flow toegediend.

Geconfronteerd met deze ernstige anafylactische shock, die niet te behandelen was, werd het kind overgebracht naar een kinderafdeling voor intensieve zorg, waar het bloeddrukverhogende medicijnen, intraveneuze corticosteroïden en antihistaminica kreeg. De adolescent vertoonde geen symptomen meer en verliet het ziekenhuis op de derde dag.

Dit kind leed aan scombrotoxiciteit, ook wel scombroidose genoemd, een voedselvergiftiging die wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van histamine in bepaalde vissoorten, voornamelijk roodvlezige soorten die behoren tot de familie Scombridae (tonijn, geelvintonijn, gestreepte tonijn of bonito, makreel, goudmakreel), vandaar de naam van deze vergiftiging. Het is belangrijk om te weten dat andere visfamilies, zoals Clupeidae (sardines, haring) of Engraulidae (ansjovis), ook dit type vergiftiging kunnen veroorzaken.

Als de vis niet direct na de vangst wordt opgeslagen bij een temperatuur van 0°C of lager, zetten gramnegatieve bacteriën zoals Acinetobacter , Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Morganella morganii, Proteus, Pseudomonas, Salmonella en Serratia (die zich in de kieuwen en darmflora bevinden) histidine om in histamine met behulp van het enzym histidinedecarboxylase wanneer de temperatuur van het vlees hoger is dan circa 4,4°C.

Histamine is resistent tegen koken, roken, invriezen en inblikken. Eenmaal ingenomen, bindt het zich aan histaminereceptoren, wat allergiesymptomen veroorzaakt. Scombroidvergiftiging wordt waarschijnlijk ondergediagnosticeerd en vaak verward met een visallergie. Histamine wordt gevormd voordat visbederf überhaupt merkbaar is.

Het histaminegehalte in verse vis is normaal gesproken minder dan 1 mg per 100 gram vlees. Vergiftiging treedt op bij veel hogere concentraties, waarbij minstens 50 mg/100 gram nodig is om scombrotoxine te veroorzaken. Om een ​​ruime veiligheidsmarge te garanderen, stelt de Europese voedselregelgeving een maximumgehalte vast van 10 tot 20 mg/100 gram voor verse producten. In de Verenigde Staten beperkt de Food and Drug Administration (FDA) dit gehalte tot 5 mg per 100 gram vis. In dat land is scombrotoxine verantwoordelijk voor ongeveer 5% van alle gemelde gevallen van voedselvergiftiging.

In de afgelopen jaren is gesuggereerd dat andere verbindingen een rol kunnen spelen bij scombroidvergiftiging, waaronder cadaverine, putrescine en cis-urocaanzuur. Van laatstgenoemde is bekend dat het de degranulatie van een klasse immuuncellen, mestcellen, stimuleert, wat resulteert in de afgifte van histamine en daarmee de totale histamineconcentratie in visweefsels verhoogt. Terwijl histamine ontstaat door de decarboxylering van histidine, zijn cadaverine en putrescine afgeleid van respectievelijk de aminozuren lysine en ornithine. Deze verbindingen worden snel gevormd door de postmortale afbraak van aminozuren in vissen.

Om bacteriegroei en histamineproductie te voorkomen, is het van essentieel belang om vis onder strikte hygiënische omstandigheden te behandelen. Hierbij moet er vooral op gelet worden dat de vis bij lage temperaturen wordt bewaard en ontdooid (niet meer dan 6°C), zonder de koelketen te onderbreken.

Directe koeling na het vangen is cruciaal. Het handhaven van lage bewaartemperaturen en het respecteren van de koelketen zijn essentieel om bacteriegroei te beperken en vergiftiging te voorkomen.

Samenvattend is scombrotoxiciteit een chemische voedselvergiftiging, die wordt gekenmerkt door symptomen die zich doorgaans 10 minuten tot 2 uur na het eten van vis voordoen, die van nature hoge concentraties histidine bevat. Het is daarom cruciaal om de koelketen tot aan consumptie te handhaven om bacteriële proliferatie te voorkomen.

Na inname bindt histamine zich aan specifieke receptoren in het lichaam, wat een reeks symptomen veroorzaakt die sterk lijken op die van een allergische reactie. Scombroidvergiftiging komt waarschijnlijk vaker voor dan we denken, maar wordt vaak over het hoofd gezien.

Het is gemakkelijk om een ​​allergie van een vergiftiging te onderscheiden wanneer meerdere gasten zich tegelijkertijd met dezelfde symptomen melden, omdat het onwaarschijnlijk is dat meerdere mensen tegelijkertijd een allergie ontwikkelen. Wanneer één patiënt echter last heeft van de allergie, is het meestal de anamnese (klinische voorgeschiedenis) die het onderscheid maakt.

Symptomen zijn doorgaans roodheid van het gezicht, de nek en de borst, gepaard gaande met opvliegers, zweten, misselijkheid, braken, diarree, buikkrampen, hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen, een branderig gevoel in de bek en een daling van de bloeddruk. Het is belangrijk om te onthouden dat vis met een metaalachtige, peperige of scherpe smaak onmiddellijk moet worden weggegooid.

Symptomen treden meestal op binnen 10 tot 30 minuten na het eten van vis. Het verloop is meestal mild en verdwijnt spontaan, meestal binnen 24 uur.

Ernstige gevallen blijven zeer zeldzaam. Een geval van langdurige, levensbedreigende vasculaire collaps werd in 2021 gemeld door een Amerikaans team. Visvlees kan aanzienlijke hoeveelheden histamine bevatten, wat een klinisch beeld oplevert dat wijst op anafylaxie, zoals in het geval beschreven in de inleiding van dit bericht.

Dit syndroom kan zich soms presenteren met symptomen die lijken op die van een acuut coronair syndroom, oftewel een hartinfarct. Naast milde symptomen vertonen sommige patiënten cardiologische verschijnselen zoals pijn op de borst, hypotensie en een afwijkend elektrocardiogram (ST-segmentelevatie), gekoppeld aan coronaire spasmen. Deze situaties zijn over het algemeen onschuldig, maar vereisen soms een passende behandeling bij een significante bloeddrukdaling.

De diagnose scombrotoxiciteit wordt gesteld op basis van de histamineconcentratie in het bloed van de patiënt of op basis van de tryptaseconcentratie in het bloed. Deze stoffen, die betrokken zijn bij acute overgevoeligheidsreacties, zijn altijd verhoogd bij een allergische reactie, terwijl de tryptasewaarden over het algemeen normaal zijn bij scombrotoxiciteit, wat – laten we het herhalen – geen allergie is. Deze metingen kunnen in de dagelijkse praktijk worden uitgevoerd, maar de monsters moeten kort na een histaminerijke maaltijd worden afgenomen.

Het scombroidsyndroom is een van de meest voorkomende oorzaken van voedselvergiftiging als gevolg van visconsumptie. Het werd voor het eerst beschreven in 1799 in Groot-Brittannië en vervolgens opnieuw vermeld in de medische literatuur in de jaren 50. Latere uitbraken werden gemeld in de Verenigde Staten in 1968, Japan in 1970 en Groot-Brittannië in 1976.

Maar laten we terugkeren naar de klinische casus die Portugese artsen rapporteerden. Artsen van het Universitair Ziekenhuis Santo Antonio (Noord-Portugal) vermoedden een scombroidvergiftiging omdat hun jonge patiënt een ernstige reactie vertoonde op een allergeen dat hij eerder goed verdroeg en waarvan de tryptasewaarden normaal waren. Een snel onderzoek leidde tot een accurate diagnose en passende medische behandeling.

Een nauwkeurige diagnose is essentieel om de bron van de besmetting te lokaliseren en snel maatregelen voor de volksgezondheid te kunnen nemen.

Na overleg met de Dienst Volksgezondheid werden de hygiënische omstandigheden op de vismarkt beoordeeld en werd een monster van de bevroren tonijn van het gezin ter analyse opgestuurd. De markt bleek te voldoen aan goede hygiënepraktijken. De tonijn bevatte echter 1496 mg histamine per kg, wat de diagnose scombroidvergiftiging bevestigde.

Een nauwkeurige diagnose is cruciaal om de bron van de besmetting te identificeren en snel actie te ondernemen om de volksgezondheid te beschermen. Het helpt ook voorkomen dat de patiënt een te restrictief en onnodig dieet krijgt. Zo kunnen patiënten die niet allergisch zijn voor tonijn of andere vis, deze zonder problemen weer eten, mits ze goed worden bewaard.

Drie gevallen van scombrotoxiciteit in Italië zijn het vermelden waard. Ze werden in 2024 gerapporteerd in het tijdschrift La Clinica Terapeutica . Het eerste betrof een jonge vrouw die ongeveer 35 minuten na haar maaltijd plotseling last kreeg van ernstige ademhalingsproblemen, met bronchospasme, tachycardie, hoofdpijn, diffuse jeuk en roodheid in het gezicht en op de romp, gepaard gaande met een duidelijke algehele malaise. Haar vader, een medisch bioloog, interpreteerde deze symptomen al snel als een allergische reactie en diende corticosteroïden, antihistaminica en zuurstof toe. De patiënt werd vervolgens naar de spoedeisende hulp gebracht.

Het tweede geval betreft de vader, die zich ongeveer 30 minuten nadat hij zijn dochter naar het ziekenhuis had begeleid, onwel voelde met hevige maagpijn, misselijkheid en diffuus roodheid van de romp en rug. Enkele uren nadat de familieleden waren opgenomen, voelde de zoon, die asymptomatisch in de wachtkamer van de spoedeisende hulp was gebleven, zich ook onwel, met roodheid van het gezicht en de romp, gepaard gaande met tachycardie en hevig zweten.

In 2000 rapporteerden artsen in Bordeaux in het New England Journal of Medicine het geval van negen mensen die tussen 10 en 90 minuten na het nuttigen van een maaltijd met gekookte tonijn een scombroidvergiftiging opliepen. Analyse van de tonijn toonde toxische concentraties histamine in één stuk aan, die verband hielden met onjuiste opslag (6 kg ongekuiste tonijn, bewaard bij 8 °C en vier dagen na de vangst geconsumeerd).

Een studie, gepubliceerd in het tijdschrift Toxicologie Analytique et Clinique in 2023, rapporteerde de ervaringen van Franse antigifcentra over een periode van tien jaar (van 2012 tot en met 2021) met deze "frequente maar vaak onopgemerkte vergiftiging". Jaarlijks werden gevallen van scombrotoxiciteit vastgesteld. In 47% van de gevallen ging het om individuele vergiftigingen en in 53% om collectieve vergiftigingen. In totaal werden 173 maaltijden van 543 patiënten verzameld.

Bij 50% van de gevallen traden de symptomen binnen 30 minuten na het eten van de vis op, bij 89% van de gevallen binnen 75 minuten.

Een teken van ernst, zoals een bloeddrukdaling (collaps), werd slechts bij 3 van de 543 patiënten waargenomen. Het beloop van deze drie patiënten werd gekenmerkt door een snelle verbetering na symptomatische behandeling, inclusief toediening van adrenaline. Alle patiënten herstelden snel zonder gevolgen, wat bevestigt dat scombrotoxiciteit, ondanks een soms indrukwekkend klinisch beeld, bij een correcte diagnose geen echte problemen oplevert.

Het lijkt er ook op dat er geen sprake is van een echte seizoensinvloed, aangezien gevallen van scombrotoxiciteit het hele jaar door voorkomen. De kustgebieden en de zuidelijke departementen van Frankrijk worden het zwaarst getroffen, maar het hele Franse grondgebied, inclusief de overzeese gebieden, kan het toneel zijn van dit soort vergiftiging.

Gegevens over de herkomst van de vis geven aan dat "238 patiënten vergiftigd raakten tijdens een groepsmaaltijd, 131 patiënten werden vergiftigd tijdens een restaurantbezoek, 122 patiënten kochten hun vis in een supermarkt, 38 bij de visboer, bij 7 patiënten was de vis afkomstig van eigen vangst, 4 patiënten hadden de vis bij een bakker gekocht (tonijnbroodje) en 3 patiënten hadden de vis thuisbezorgd gekregen (sushi)."

In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, vormt de consumptie van rauwe vis (tartaar, ceviche, sushi) geen groot risico op scombrotoxinevergiftiging, merken de auteurs op. In de overgrote meerderheid van de waargenomen gevallen was de vis gekookt, vaak gegrild, of zelfs langdurig gestoofd in saus. Deze observaties bevestigen ook dat histamine, dat hittebestendig is, niet afbreekt tijdens het koken of invriezen.

Bij 72 patiënten (87,8%) werd een medicamenteuze behandeling met antihistaminica gestart. De behandeling van het scombroidsyndroom is immers uitsluitend gebaseerd op de snelle toediening van antihistaminica, oraal, intramusculair of intraveneus, afhankelijk van de ernst van de symptomen. Alleen bij ernstigere klinische manifestaties (bloeddrukdaling, hartcomplicaties) zijn andere behandelingen geïndiceerd.

Corticosteroïden werden toegediend aan 12 patiënten (14% van de gevallen). Artsen van Franse antigifcentra benadrukken dat corticosteroïden geen plaats hebben bij de behandeling van scombrotoxinen, een vergiftiging waarbij histamine rechtstreeks afkomstig is van massale inname via besmette vis, terwijl corticosteroïden bij een allergie de afgifte van histamine door het lichaam verhinderen. "Het gebruik van corticosteroïden is, hoewel ineffectief, niet gevaarlijk en lijkt patiënten en zorgverleners vaak gerust te stellen. De boodschap dat corticosteroïden bij deze vergiftiging geen enkel effect hebben, lijkt bijzonder moeilijk over te brengen", erkennen Xavier Jarrige, Luc de Haro en hun collega's.

Naast de kwestie van behandelingen is het belangrijk te beseffen dat scombroidvergiftiging een groot probleem voor de volksgezondheid vormt, vooral omdat, zo benadrukken ze, "scombrotoxiciteit vandaag de dag nog steeds net zo vaak voorkomt als aan het einde van de vorige eeuw. Het informeren van het publiek en het opleiden van [zorg]professionals is daarom relevanter dan ooit."

Voor meer informatie: