Is Colombia's COVID-19-tracerings- en isolatiestrategie mislukt? Een analyse onthult waarom het PRASS-systeem niet werkte zoals verwacht.

Tijdens de zwaarste maanden van de COVID-19-lockdown koos Colombia voor een maatregel die de economie in staat zou stellen te heropenen zonder de volksgezondheid in gevaar te brengen: het PRASS-programma, wat staat voor Testen, Traceren en Selectieve Duurzame Isolatie. Op papier was het een logische oplossing. In de praktijk bleek het echter de structurele tekortkomingen van het zorgstelsel en de territoriale ongelijkheid te weerspiegelen, zo blijkt uit een casestudy die de resultaten van het programma kwalitatief analyseerde.

Het zogenaamde PRASS (Praktisch Sociaal Zekerheidssysteem) werd medio 2020 opgericht met een ambitieus doel: de ketens van virusoverdracht doorbreken zonder de hele bevolking op te sluiten. Om dit te bereiken, moesten gevallen worden geïdentificeerd, contacten worden opgespoord en besmette personen tijdig worden geïsoleerd. Belangrijke onderdelen waren onder meer een financiële compensatie voor mensen met een laag inkomen die in zelfisolatie moesten, en de deelname van zorgverzekeraars, beroepsrisicoverzekeraars, ziekenhuizen en lokale overheden.

Het onderzoek werd geleid door onderzoekers van het Centrum voor Duurzame Ontwikkelingsdoelen van de Universiteit van de Andes en de Dienst Volksgezondheid van de Industriële Universiteit van Santander. Het maakt deel uit van de Alliantie voor het genereren van bewijsmateriaal over COVID-19, de reactie daarop en de lessen die zijn geleerd voor de postpandemische en toekomstige epidemieën (Ágora). De studie onderzocht hoe deze strategie in de praktijk uitpakte door middel van interviews met 30 belangrijke belanghebbenden – nationale en regionale functionarissen die deelnamen aan de uitvoering van het programma. De analyse toonde aan dat het PRASS-programma niet zo succesvol was als verwacht.

In 2021 stelde een studie gepubliceerd door Julián Fernández-Niño, directeur epidemiologie bij het Ministerie van Volksgezondheid tijdens de pandemie, en zijn team vast dat het PRASS de sterfte met ongeveer 48% had kunnen verminderen als het erin slaagde om vijf mensen per positief geval te contacteren, identificeren, isoleren en diagnosticeren. Maar de realiteit is dat slechts 39,3% van de gevallen minstens één contact had en minder dan 25% de doelstelling van vijf of meer contacten haalde. Of, met andere woorden, de kloof tussen theorie en realiteit was enorm.

"De implementatie van het PRASS-programma bracht maatschappelijke complexiteiten aan het licht bij de implementatie van selectieve isolatie. Ons onderzoek bracht de belangrijkste belemmeringen voor de implementatie van het programma aan het licht, maar we moeten ook de faciliterende factoren benadrukken, zoals coördinatie tussen verschillende gezondheidssectoren: nationaal-territoriaal, publiek-privaat en privaat-privaat. Deze coördinatiemechanismen zouden in normale tijden moeten bestaan, zodat de respons in noodsituaties effectiever is", aldus Sandra Martínez, hoofdonderzoeker van het onderzoek.

Interviews met acteurs die aan het programma deelnamen, brachten verschillende redenen voor de slechte prestaties aan het licht. Een daarvan, zo bleek uit hun antwoorden, was dat duurzame isolatie geen realistische optie was voor mensen zonder gegarandeerd dagelijks inkomen en dat het programma was ontworpen zonder volledig rekening te houden met de sociale, economische en territoriale omstandigheden van het land. "Het programma botste met historische realiteiten die de uitvoering ervan beperkten", concludeerden ze na analyse van de interviewantwoorden. Veel mensen konden zich bijvoorbeeld niet isoleren omdat ze in de informele economie leefden – de zogenaamde "rebusque" (het scharrelen) – of omdat ze kleine ruimtes met meerdere mensen deelden.

"Over duurzame isolatie gesproken, wanneer mensen dagelijks voor zichzelf moeten zorgen, wanneer ze in zeer kleine ruimtes leven, waar ze zich niet kunnen afzonderen [...] Dat was... ik zou zeggen... een onpraktisch en zeer onbekend epidemiologisch purisme. Ik denk dat een deel van het probleem was dat er een goed gerichte reactie was vanuit de gebieden epidemiologische surveillance, epidemiologie en volksgezondheid, maar met zeer weinig coördinatie met het hele gebied van sociale ondersteuningsnetwerken en alle sociale ontwikkeling [...] En dat was onvoldoende, en we realiseerden ons de ongelijkheid die er bestaat, het gebrek aan solidariteit, een zwakke sociale structuur, en dat is wat we echt zien in ons land," antwoordde de leider van een EPS die aan het onderzoek deelnam.

Aan de andere kant riep de PRASS (Nationale Gezondheidsdienst) op tot coördinatie van actoren die in de praktijk niet samenwerkten. Sommige gebieden slaagden erin de inspanningen te coördineren dankzij het leiderschap van hun gouverneurs, maar in andere "nam het hoofddepartement alles over, en was het iets dat bij de EPS terechtkwam", aldus een geïnterviewde afdelingsleider van de PRASS. Het gefragmenteerde zorgstelsel, met een gebrek aan efficiënte coördinatiemechanismen, compliceerde de zaken verder.

Een andere belangrijke bevinding die de onderzoekers tijdens de interviews deden, was dat de teams van het programma ook met meerdere obstakels te maken kregen. In veel gevallen werden professionals in de volksgezondheid ingehuurd op basis van een dienstverband, zonder continuïteit, met vertraagde betalingen en onvoldoende personeel om de crisis te kunnen opvangen.

Daar kwam nog een cruciaal technisch probleem bij: het Segcovid-informatiesysteem, ontwikkeld om gevallen en contacten bij te houden, kampte regelmatig met storingen, wat leidde tot gegevensverlies, handmatige registratie en overbelasting van het team. "Toen het systeem faalde, faalde PRASS", gaven verschillende geïnterviewden toe. Bovendien hadden deze storingen gevolgen voor de financiële compensatie voor de meest behoeftigen, een van de pijlers van het programma.

Tot slot wezen de geïnterviewden op twee extra obstakels. Ten eerste, contactonderzoek, niet alleen vanwege het grote aantal mensen dat gevolgd moest worden, maar ook omdat mensen vaak de telefoon niet opnamen, geen informatie wilden verstrekken of het systeem simpelweg niet vertrouwden. Ten tweede, territoriale verschillen. In landelijke, verspreide of hulpbronarme gebieden was de implementatie veel moeilijker, en sommige gemeenten hadden slechts één of twee mensen in dienst voor epidemiologische surveillance en waren niet in staat de benodigde operationele structuur op te zetten.

De onderzoekers benadrukken dat het in de toekomst niet voldoende is om strategieën op papier te ontwerpen. De implementatie van een programma als PRASS vereist robuuste epidemiologische surveillance, daadwerkelijke coördinatie tussen belanghebbenden, functionele informatiesystemen en sociale omstandigheden die isolatie mogelijk maken, concludeert het rapport. Traceringsdoelen moeten worden aangepast aan de context en niet identiek zijn voor een verbonden stad als Bogotá en een landelijke grensgemeente.

"PRASS was een noodzakelijke strategie om de overdracht in te dammen door middel van tracering, isolatie en monitoring. Maar de implementatie ervan bleek complexer dan verwacht en vereiste coördinatie tussen gezondheidszorg, technologie, sociale bescherming, lokale overheden en risicocommunicatie, evenals data-integratie en het opbouwen van vertrouwen bij de burger. De lessen die PRASS heeft geleerd over bestuur, interoperabiliteit en sociale legitimiteit zullen cruciaal zijn voor toekomstige reacties op pandemieën", concludeerde Zulma Cucunubá, directeur van de Ágora Alliance.

Voor de volgende keer dat Colombia met een epidemie te maken krijgt – want volgens experts is het duidelijk dat er een volgende keer komt – stellen de onderzoekers voor om de volksgezondheid structureel te versterken: met solide bestuur, stabiele technische teams en betere connectiviteit. Maar ze roepen ook op om rekening te houden met de meest kwetsbaren: zonder ondersteunende netwerken, zonder vertrouwen in de staat en zonder minimale garanties zal elke strategie opnieuw tekortschieten.

De Alliantie voor het genereren van bewijsmateriaal over Covid-19, de reactie erop en lessen die zijn geleerd voor de postpandemische en toekomstige epidemieën (Ágora) is een onderzoeksproject onder leiding van academici van verschillende universiteiten en gefinancierd door Minciencias. Het project beoogt de lessen die zijn geleerd te erkennen en die de besluitvorming in de volksgezondheid ondersteunen en effectieve maatregelen te plannen bij toekomstige gezondheidscrises.

De resultaten van de Agora Alliance, samen met belangrijk bewijsmateriaal over de reactie op de pandemie en lessen voor epidemieën na de pandemie en toekomstige epidemieën, worden op 25 juli gepresenteerd tijdens een evenement aan de Pontificia Universidad Javeriana, dat ook online wordt uitgezonden.

Journalist Milieu en Gezondheid