Même là où l'avortement est encore légal, de nombreuses cliniques physiques ferment

Le dernier jour de soins aux patients à la clinique Planned Parenthood de Marquette, dans le Michigan, une ville portuaire située au bord du lac Supérieur, des dizaines de personnes se sont rassemblées sur le parking et dans l'allée, tenant des pancartes roses faites maison sur lesquelles on pouvait lire « Merci ! » et « À jamais reconnaissant ».

« Oh mon Dieu ! », s'exclama Anna Rink, assistante médicale, tandis qu'elle et trois autres employés de Planned Parenthood sortaient enfin. La foule applaudissait et criait. Puis Rink s'adressa à l'assemblée.

« Merci de nous avoir confié vos soins », lança Rink d'une voix tremblante. « Et je ne compte pas m'arrêter là. Je vais juste améliorer les choses. Promis. Je trouverai une solution. »

« On n'a pas fini ! » a crié quelqu'un. « On n'abandonne pas ! »

Mais Planned Parenthood du Michigan renonce à quatre de ses centres de santé dans l'État, invoquant des difficultés financières. Parmi eux, Marquette, la seule clinique pratiquant l'avortement dans la vaste et peu peuplée péninsule supérieure. Pour les quelque 1 100 patientes qui se rendent chaque année à la clinique pour des raisons diverses, du dépistage du cancer à la pose d'implants contraceptifs, le centre de planification le plus proche sera désormais à près de cinq heures de route vers le sud.

Cela s'inscrit dans une tendance croissante : au moins 17 cliniques ont fermé l'an dernier dans des États où l'avortement reste légal , et 17 autres ont fermé au cours des cinq premiers mois de cette année, selon les données recueillies par ineedana.com . Cela inclut les États devenus des destinations pour l'avortement, comme l'Illinois, et ceux où les électeurs ont inscrit de larges droits reproductifs dans la constitution de l'État, comme le Michigan.

Les experts affirment que ces fermetures indiquent que les défis financiers et opérationnels, plutôt que les futures interdictions légales, pourraient être les plus grandes menaces à l’accès à l’avortement dans les États dont les lois le protègent encore.

« Ces États que nous avons présentés comme étant les meilleures versions de notre vision de la justice reproductive, eux aussi sont confrontés à des problèmes », a déclaré Erin Grant, codirectrice exécutive de l'Abortion Care Network, une organisation nationale d'adhésion pour les cliniques indépendantes.

« Il est devenu plus coûteux de fournir des soins, il est devenu plus dangereux de fournir des soins, et il est devenu, franchement, plus difficile de fournir des soins, lorsque vous êtes censé être à la clinique, puis sur les marches du Capitole, et également parler à vos représentants et essayer de trouver quelqu'un qui réparera votre toit ou peindra vos murs et qui ne va pas insérer son opinion sur les droits aux soins de santé. »

Mais certains défenseurs du droit à l'avortement se demandent si les dirigeants accordent la priorité aux soins aux patients les plus vulnérables. Planned Parenthood du Michigan ne réduit pas les salaires de ses dirigeants, même s'il réduit ses effectifs de 10 % et ferme des cliniques physiques dans des régions déjà confrontées à des pénuries de soins.

« J'aurais aimé être présente pour pouvoir me battre pour nous et pour notre communauté », a déclaré Viktoria Koskenoja, médecin urgentiste dans la péninsule supérieure, qui travaillait auparavant pour Planned Parenthood à Marquette. « J'espère simplement qu'ils ont fait le calcul pour tenter de blesser le moins de personnes possible, et c'est ainsi qu'ils ont pris leur décision. Et nous ne faisions tout simplement pas partie du groupe qui allait être sauvé. »

Pourquoi maintenant ?

Si une clinique a pu survivre à la chute de Roe v. Wade , « on pourrait penser que la résilience pourrait la faire avancer », a déclaré Brittany Fonteno, présidente et directrice générale de la National Abortion Federation.

Mais les exploitants de cliniques affirment être confrontés à de nouvelles difficultés financières, notamment une hausse des coûts, des taux de remboursement limités et une demande croissante de services de télésanté. Ils s'attendent également à ce que l'administration Trump les exclue à nouveau du Titre X, le financement fédéral des services de planification familiale à faible coût ou gratuits, comme l'avait fait l' administration Trump précédente en 2019.

PPMI affirme que ces coupes budgétaires sont douloureuses, mais nécessaires à la pérennité de l'organisation. Les cliniques fermées sont « nos plus petits centres de santé », a déclaré Sarah Wallett, directrice médicale de PPMI. Et si les milliers de patientes prises en charge chaque année par ces cliniques sont importantes, a-t-elle ajouté, leur petite taille les rendait « les plus difficiles à gérer ». Les cliniques fermées proposaient l'avortement médicamenteux, disponible dans le Michigan jusqu'à 11 semaines de grossesse, mais pas l'avortement procédural.

Planned Parenthood of Illinois (un État devenu une destination d'avortement après Roe v. Wade ) a fermé quatre cliniques en mars, soulignant un « déficit financier ». Planned Parenthood of Greater New York vend maintenant sa seule clinique de Manhattan, après avoir fermé quatre cliniques l'été dernier en raison de « défis financiers et politiques aggravés ». Et Planned Parenthood Association of Utah, où les tribunaux ont bloqué une interdiction quasi totale de l'avortement et où l'avortement est actuellement légal jusqu'à 18 semaines de grossesse, a annoncé la fermeture de deux centres à compter du 2 mai .

Plus tôt ce printemps, l’administration Trump a commencé à geler temporairement les fonds destinés à de nombreuses cliniques, y compris tous les prestataires Title X en Californie, à Hawaï, dans le Maine, au Mississippi, au Missouri, au Montana et dans l’Utah, selon une analyse de KFF .

Bien que le gel actuel du Titre X n'inclue pas encore Planned Parenthood of Michigan, la responsable du plaidoyer de PPMI, Ashlea Phenicie, a déclaré que cela représenterait une perte d'environ 5,4 millions de dollars par an, soit 16 % de son budget.

Mais Planned Parenthood of Michigan n'a pas fermé de cliniques la dernière fois que l'administration Trump a gelé son financement au titre du Titre X. Son dirigeant a expliqué que cela s'explique par le fait que ce financement n'a été interrompu que pendant environ deux ans, de 2019 à 2021, date à laquelle l'administration Biden l'a rétabli. « Nous sommes désormais confrontés à une période plus longue pendant laquelle nous serons contraints de quitter le Titre X, contrairement à la première administration », a déclaré Paula Thornton Greear, présidente-directrice générale de PPMI.

Et dans le même temps, l’essor de l’avortement par télémédecine a exercé « de nouvelles pressions sur les établissements traditionnels », a déclaré Caitlin Myers, professeur d’économie au Middlebury College, qui cartographie les cliniques traditionnelles à travers les États-Unis qui pratiquent l’avortement.

Jusqu'à il y a quelques années, les médecins ne pouvaient prescrire des pilules abortives qu'en personne. Ces restrictions ont été levées pendant la pandémie de Covid-19, mais c'est la décision Dobbs de 2022 qui a véritablement « accéléré le développement de la télésanté », a déclaré Myers, « car elle a attiré l'attention sur les modèles de prestation de services d'avortement ».

Soudain, de nouveaux prestataires en ligne ont fait leur apparition, proposant des consultations virtuelles et des médicaments livrés directement à domicile. Et de nombreux patients ayant encore accès à une clinique physique privilégient cette option. « En d'autres termes, cela doit changer leur modèle économique », a-t-elle déclaré.

Équilibrer les coûts et les soins

Historiquement, environ 28 % des patientes du PPMI bénéficient de Medicaid, selon Phenicie. Et, comme dans de nombreux États, le programme Medicaid du Michigan ne couvre pas l'avortement, obligeant ces patientes à payer de leur poche ou à compter sur l'aide des fonds dédiés à l'avortement, dont plusieurs connaissent également des difficultés financières.

« Lorsque les patients n'ont pas les moyens de se faire soigner, ils risquent de ne pas se rendre à la clinique », a déclaré Fonteno de la Fédération nationale pour l'avortement, qui a dû réduire son budget mensuel de près de moitié l'an dernier, passant de 50 % à 30 % des frais d'un patient admissible. « Nous avons donc constaté une baisse du nombre de patients, et donc des revenus associés. »

Parallèlement, de plus en plus de cliniques et de caisses d'avortement affirment que les patientes ont retardé leurs soins en raison de la hausse des coûts. Selon une petite enquête menée en novembre-décembre 2024 par ineedana.com auprès des prestataires et des caisses , « 85 % des cliniques ont signalé une augmentation du nombre de patientes retardant leurs soins faute de financement ». Une caisse d'avortement a indiqué que le nombre de patientes ayant dû reporter leurs soins jusqu'au deuxième trimestre avait « augmenté de plus de 60 % ».

Même lorsque les services non liés à l'avortement, comme le contrôle des naissances et le dépistage du cancer du col de l'utérus, sont couverts par l'assurance, les cliniques ne sont pas toujours remboursées pour le coût total, a déclaré Thornton Greear.

« La réalité est que les taux de remboursement des assurances sont globalement faibles », a-t-elle déclaré. « C'est le cas depuis un certain temps. Lorsqu'on considère les coûts de fonctionnement d'un établissement de santé, notamment les coûts des fournitures, et que l'on ajoute à cela les impacts financiers, on obtient un gouffre impossible à combler. »

Pourtant, contrairement à certaines cliniques indépendantes qui ont dû fermer, la fédération nationale de Planned Parenthood génère des centaines de millions de dollars par an, dont la majeure partie est consacrée à des actions politiques et juridiques plutôt qu'à des services médicaux au niveau de l'État. L'organisation et certaines de ses filiales au niveau de l'État ont également fait face à des allégations de mauvaise gestion , ainsi qu'à des plaintes concernant des problèmes de personnel et de soins aux patients . Le personnel de Planned Parenthood du Michigan dans cinq cliniques s'est syndiqué l'année dernière , certains invoquant des problèmes de gestion et des conditions de travail et de soins aux patients.

Interrogé sur la nécessité de modifier la structure de financement nationale de Planned Parenthood, Thornton Greear, PDG de PPMI, a déclaré : « Je pense qu'il faut revoir la situation et ce qu'ils sont capables de faire. Et je sais que c'est en cours. »

Les lacunes que la télésanté ne peut pas combler

Lorsque la fermeture de la clinique Marquette a été annoncée, des dizaines de patients ont exprimé leurs inquiétudes dans les avis Google , plusieurs affirmant que la clinique leur avait « sauvé la vie » et décrivant comment ils avaient été aidés après une agression ou avaient pu obtenir des soins à faible coût alors qu'ils ne pouvaient pas se permettre d'autres options.

Planned Parenthood of Michigan a répondu à la plupart des commentaires par la même déclaration et a orienté les patients vers la télésanté en l'absence de la clinique :

Sachez que la fermeture des centres de santé n'a pas été un choix à la légère, mais une décision imposée par l'escalade des attaques contre les prestataires de soins de santé sexuelle et reproductive comme Planned Parenthood. Nous mettons tout en œuvre pour garantir un accès aux soins aussi large que possible. Nous savons que vous êtes tristes et en colère ; nous le sommes aussi.

Nous savons que la télésanté ne peut pas combler toutes les lacunes ; cependant, la majorité des services proposés par PPMI resteront accessibles via le Centre de santé virtuel et PP Direct, notamment l'avortement médicamenteux, la contraception, les services liés au VIH, le traitement des infections urinaires, la contraception d'urgence, les soins d'affirmation de genre et le traitement des mycoses. Pour en savoir plus, rendez-vous sur ppmi.org/telehealth.

Le centre de santé virtuel de PPMI est déjà sa clinique la plus populaire, selon l'organisation, accueillant plus de 10 000 patients par an. PPMI prévoit d'augmenter de 40 % les rendez-vous virtuels, y compris le week-end et en soirée.

« Pour certaines communautés rurales, l'accès à la télésanté a considérablement amélioré leur santé », a déclaré Wallett, directeur médical de PPMI. « Grâce à la télésanté, je peux prendre rendez-vous dans ma voiture pendant le déjeuner. Je n'ai pas besoin de prendre de congés supplémentaires. Je n'ai pas besoin de me déplacer en voiture. Je n'ai pas besoin de trouver une garderie. »

Pourtant, même si le nombre de cliniques a diminué à l'échelle nationale, environ 80 % des avortements pratiqués par des cliniciens sont toujours pratiqués dans des cliniques physiques, selon le rapport le plus récent #WeCount , qui a examiné les données de 2024 d'avril à juin.

Hannah Harriman, infirmière au département de la Santé du comté de Marquette, qui a travaillé pendant 12 ans pour Planned Parenthood of Marquette, se montre sceptique quant à l'idée que la télésanté puisse remplacer une clinique rurale traditionnelle. « Je dis que ces personnes n'ont jamais séjourné dans la péninsule supérieure », a-t-elle déclaré, en faisant référence à la péninsule supérieure.

Certaines zones sont des « zones noires » pour la couverture cellulaire, a-t-elle expliqué. Et certains habitants « doivent se rendre chez McDonald's pour utiliser leur Wi-Fi. Il y a des endroits ici où il n'y a même pas de couverture internet. Impossible d'y accéder. »

La télésanté a ses avantages, a déclaré Koskenoja, médecin urgentiste qui travaillait auparavant pour Planned Parenthood à Marquette, « mais pour de nombreux problèmes de santé, ce n'est tout simplement pas une façon sûre ou réaliste de prendre soin des gens. »

Elle a récemment accueilli aux urgences une patiente souffrant de complications suite à une intervention gynécologique. « Elle avait besoin de consulter un gynécologue, et j'ai appelé le cabinet d'obstétrique local », a expliqué Koskenoja. « Ils m'ont dit qu'ils recevaient 30 à 40 nouvelles patientes par mois » et qu'ils n'avaient tout simplement pas assez de cliniciens pour les accueillir. « Il sera donc impossible de gérer toutes les patientes suivies à Planned Parenthood. »

Koskenoja, Harriman et d'autres prestataires de soins locaux ont élaboré des stratégies en privé pour déterminer les prochaines étapes à suivre afin d'aider les gens à accéder à tous les services, du frottis au stérilet. Le service de santé local peut fournir des services de planification familiale Title X un jour et demi par semaine, mais cela ne suffira pas, a déclaré Harriman. Et il existe quelques prestataires privés en ville qui « ne proposent l'avortement médicamenteux qu'à leurs patientes, très discrètement », a-t-elle ajouté. Mais cela n'aidera pas les patientes qui n'ont pas une bonne assurance maladie ou qui sont bloquées sur des listes d'attente.

« Il faudra déployer des efforts disparates pour combler ces lacunes », a déclaré Koskenoja. « Mais nous avons perdu un système très fonctionnel pour dispenser ces soins aux patients. Et maintenant, nous devons improviser au fur et à mesure. »

Cet article est issu d'un partenariat avec Michigan Public et NPR .