La cigarette est la principale cause de ce cancer. Et je ne parle pas du cancer du poumon. Peu de gens le savent.

• Le tabagisme est responsable d’environ 50 pour cent des cas de cancer urothélial.
• Les hommes de plus de 50 ans sont plus susceptibles de souffrir d’un cancer de la vessie.
• Le nombre de cancers urothéliaux et de décès qui y sont liés augmente en Pologne, et les taux de survie à cinq ans sont les plus bas d’Europe.
• La plupart des patients dans notre pays sont diagnostiqués à un stade avancé, ce qui aggrave le pronostic.
• L’un des obstacles est le diagnostic tardif
• - L'attente d'une échographie peut prendre jusqu'à 3 à 6 mois, ce qui est inacceptable - souligne le Dr Iwona Skoneczna
• Les méthodes de traitement modernes ont amélioré le pronostic des maladies métastatiques, mais certains schémas thérapeutiques efficaces ne sont pas remboursés (par exemple, les combinaisons d’immunothérapie avec l’enfortumab vedotin).

Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia : Quels sont les facteurs de risque du cancer de la vessie et de quelle population parlons-nous ?

Dr Iwona Skoneczna : Le cancer de la vessie est un cancer typiquement lié au tabac. On estime qu'environ 50 % des cas sont causés par le tabagisme. On associe généralement les cancers liés au tabac aux voies respiratoires, et on considère rarement le goudron comme une cause de cancer urothélial. L'urine se trouvant naturellement dans la vessie, c'est celle-ci qui est la plus exposée au goudron et aux substances toxiques. Par conséquent, les cancers urologiques surviennent le plus souvent à cet endroit. Le cancer urothélial peut également se développer dans le bassinet du rein, les uretères et l'urètre.

Le deuxième facteur de risque le plus fréquent est l'exposition professionnelle ou permanente à diverses substances toxiques : amines aromatiques, hydrocarbures, peintures, vernis et tanins, qui représentent environ 20 à 30 % des cas. Le risque le plus élevé survient chez les personnes qui combinent tabagisme et exposition à des agents toxiques.

Les processus inflammatoires chroniques des voies urinaires peuvent également être une source de cancer, mais ils entraînent le plus souvent le développement de carcinomes épidermoïdes avec une morphologie et une évolution différentes.

Traditionnellement, les hommes sont plus touchés que les femmes, et la maladie apparaît généralement après 50 ans. En Pologne, le nombre de cancers urothéliaux diagnostiqués est en augmentation. Le nombre de patients qui en décèdent est également en hausse. Les taux de survie à cinq ans sont parmi les plus bas d'Europe.

On peut supposer que le diagnostic tardif en est la principale cause. Alors que près de 70 % des cas dans le monde sont détectés de manière non invasive, en Pologne, une proportion importante de patients sont diagnostiqués à un stade avancé, ce qui aggrave considérablement le pronostic.

Le cancer de la vessie non invasif est potentiellement curable et permet une longue vie, tandis que la forme invasive nécessite un traitement agressif, impliquant souvent une intervention chirurgicale complexe, et un traitement systémique coûteux, qui n'apporte pas toujours les résultats escomptés. Il reste donc beaucoup à faire pour assurer une détection précoce et un traitement coordonné de la forme agressive, souvent invasive, de la maladie.

Pourquoi ce cancer est-il diagnostiqué si tard ?

Cela est souvent dû à une méconnaissance des symptômes par le public. L'hématurie, qui apparaît à un stade précoce, peut être sporadique et donc souvent négligée. Seuls des symptômes graves, comme une hématurie sévère entraînant une obstruction urétrale et des douleurs, obligent les patients à consulter immédiatement aux urgences.

L’élimination du tabagisme et de l’exposition professionnelle pourrait réduire considérablement le risque de maladie et améliorer les résultats.

Un autre obstacle est le manque de diagnostics rapides chez les médecins généralistes. En Pologne, l'accès à des diagnostics de base non invasifs, comme l'échographie abdominale avec évaluation de la vessie en cas d'épisodes d'hématurie, pose problème.

Une échographie rapide permet initialement d'identifier ou d'exclure la présence d'une tumeur et d'orienter le traitement. L'hématurie peut également avoir d'autres causes, comme des calculs rénaux ou la prise de médicaments anticoagulants. Cependant, lorsqu'elle est associée à des antécédents de tabagisme, à un travail en milieu toxique et à une hématurie avec caillots, elle indique le plus souvent un cancer.

Des délais d'attente inacceptables pour une échographie

Combien de temps les patients suspectés de cancer attendent-ils pour une échographie ?

En Pologne, les patients attendent jusqu'à 3 à 6 mois pour leur première échographie, ce qui est inacceptable. Des procédures rapides existent partout dans le monde et, dans de nombreux pays, les échographies sont réalisées le jour même.

Il s'agit d'un test de base, disponible rapidement auprès de votre médecin de famille en quelques jours. Idéalement, le diagnostic devrait être posé en une à deux semaines, mais nous savons que chaque étape ultérieure prend des semaines de plus. Il faut d'abord attendre les résultats, puis prendre rendez-vous avec un médecin.

Une solution actuellement discutée parmi les spécialistes en Pologne serait de créer des « cliniques de diagnostic rapide de l'hématurie » au sein des cabinets médicaux, vers lesquelles les patients pourraient être immédiatement orientés pour une échographie et une cystoscopie.

Aujourd'hui, cependant, le parcours du patient est long : après quelques mois, il revient chez son médecin traitant avec les résultats, qui l'oriente ensuite vers un urologue, ce qui nécessite également une attente de deux mois ou plus. Ensuite, des mois s'écoulent en attendant une cystoscopie. Si une tumeur est présente, il faut attendre un mois supplémentaire pour l'exérèse chirurgicale. Même la carte DiLO n'est d'aucune utilité à cet égard. Faute de diagnostics fiables, la plupart des patients sont adressés à des spécialistes atteints d'une maladie invasive avancée.

Quelle est la norme de soins pour un patient à un stade avancé de la maladie ?

La première étape après la détection de lésions suspectes est la cystoscopie, suivie d'une résection transurétrale (RTUV). Cette procédure permet l'ablation de la tumeur et le prélèvement de matériel pour un examen histopathologique, qui détermine le type tumoral et la profondeur de l'invasion. Si la tumeur est non invasive et n'envahit pas le détrusor, le pronostic est favorable. En revanche, si elle envahit le détrusor, la tumeur se développe dans le muscle et les vaisseaux sanguins, augmentant le risque de métastases, potentiellement mortelles.

Selon que la maladie est invasive ou non, nous recommandons une série d'examens d'imagerie. En cas de cancer invasif, un scanner thoracique, abdominal et pelvien est la norme pour détecter les métastases.

En l'absence de ces facteurs et si la tumeur est infiltrante, un traitement combiné est envisagé : chimiothérapie préopératoire et cystectomie radicale avec curage ganglionnaire étendu, avec drainage urinaire par urostomie ou reconstruction vésicale utilisant une portion de l'intestin. Ces interventions sont très complexes, nécessitant une chimiothérapie et une immunothérapie périopératoires. Dans un avenir proche, la chimio-immunothérapie pourrait devenir la norme, démontrant une plus grande efficacité pour réduire le risque de récidive et prolonger la survie des patients.

Des avancées dans le traitement

Qu’en est-il des maladies métastatiques ?

Chez les patients présentant des métastases à distance, le traitement systémique est essentiel. Pendant de nombreuses années, la chimiothérapie conventionnelle à base de platine a été utilisée. Ces dernières années, des progrès significatifs ont été réalisés avec l'immunothérapie, utilisée seule (pembrolizumab), en association avec la chimiothérapie (nivolumab) ou en traitement d'entretien après une chimiothérapie (avelumab).

De plus, des conjugués médicamenteux modernes (enfortumab vedotin) sont disponibles depuis plusieurs années et constituent un excellent traitement de deuxième intention, tout comme leur association avec l'immunothérapie en première intention (enfortumab vedotin avec pembrolizumab). Cependant, tous ces schémas thérapeutiques ne sont pas encore remboursés en Pologne.

Nous observons également que certains patients présentent une mutation du gène FGFR3, ce qui ouvre la voie à une thérapie moléculaire ciblée par l'erdafitinib. Les cinq à dix dernières années ont été marquées par des avancées et des améliorations significatives dans le traitement du cancer urothélial, permettant ainsi une survie plus longue des patients.

Cependant, ces traitements modernes et efficaces sont associés à une toxicité pour le patient et à des coûts élevés. Nous souhaitons détecter chaque cancer à un stade précoce, afin d'éviter un traitement toxique et coûteux.

Existe-t-il encore des besoins non satisfaits chez les patients atteints d’un cancer de la vessie métastatique ?

Globalement, les options se multiplient et l'accès aux nouveaux médicaments s'est considérablement amélioré en Pologne. Cependant, l'absence de remboursement de l'association la plus active en première intention, à savoir les conjugués médicamenteux avec immunothérapie, demeure problématique.

Traditionnellement, la chimiothérapie reposait sur des dérivés du platine : cisplatine associé à la gemcitabine ou carboplatine associé à la gemcitabine. Les patients avaient ensuite la possibilité de recevoir de l'avélumab pour maintenir les effets de la chimiothérapie. Ensuite, ils devaient attendre plusieurs années avant de recevoir le traitement s'ils n'avaient pas au moins obtenu une stabilisation après la chimiothérapie. Ce n'est que récemment que le pembrolizumab, qui peut être utilisé après un échec de la chimiothérapie, a été remboursé.

Depuis plusieurs années, nous pouvons également utiliser le conjugué enfortumab vedotin en deuxième intention. Cependant, nous savons désormais que l'association de l'immunothérapie par pembrolizumab et de l'enfortumab vedotin en première intention donne de bien meilleurs résultats. Cependant, cette association n'est toujours pas remboursée en Pologne.

Récemment, nous avons également eu une combinaison de cisplatine et de gemcitabine avec une immunothérapie au nivolumab, qui pour les patients en bon état et éligibles au cisplatine donne de meilleurs résultats que la chimiothérapie seule.

Bien que l'efficacité des traitements se soit considérablement améliorée, la prise en charge des patients atteints d'un cancer urothélial demeure problématique. Ces patients sont souvent malades, souvent en mauvais état général et dévastés par une maladie avancée dont la progression est relativement rapide, ce qui limite le potentiel d'un traitement systémique intensif.

Dr Iwona Skoneczna, MD, PhD, spécialiste en oncologie clinique, spécialisée dans les cancers urologiques, chef du département de chimiothérapie à l'hôpital Grochowski du nom du Dr Rafał Masztak, MD, à Varsovie

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