Servicios de emergencia

Hace unos 15 años, estaba en Pontevedra, Galicia, España, y tuve que ir a urgencias del hospital local, que atiende a unos 400.000 habitantes. Tenía un problema físico, que podría haber sido cardíaco. Era sábado y, como conocía los servicios de urgencias portugueses, me preocupaba la atención que recibiría. Cuando llegué, había unas seis personas en la sala de espera y había un mostrador con dos enfermeras sentadas. Me acerqué y les expliqué mi situación. Me dijeron que esperara en la sala de espera y, después de unos cinco minutos, me permitieron entrar. Dentro, el ambiente era tranquilo, con muy poca gente. Inicialmente, me examinó una enfermera, me tomó la presión arterial y me realizó un electrocardiograma. Llamó al médico que me examinó y solicitó pruebas para detectar posibles signos de un infarto. Me trasladaron a una sala de observación, donde había otras dos personas. Poco después, llegó un cardiólogo, que debía estar en la planta, y me examinó. Todo fue muy tranquilo y agradable. En esa habitación, donde de vez en cuando pasaba una enfermera, obligándome a descruzar los pies, permanecí unas dos horas. Apareció el cardiólogo que me había examinado y que había traído las pruebas. Me realizó un nuevo electrocardiograma y me dijo que no tenía nada de tipo cardíaco, dándome el alta.

Comparado con nuestras vergonzosas urgencias, esto era el paraíso. No pagué nada porque tenía la Tarjeta Sanitaria Europea.

Hace unos dos años, estaba de nuevo en el puerto deportivo de Grove, Galicia, España. Mientras desataba un cabo del barco, sentí un intenso dolor lumbar, que se irradiaba al muslo derecho y me inmovilizó. Me llevaron al hotel, donde pedí que me pusieran una inyección. Poco después, recibí una llamada del centro de salud de Grove, un pequeño pueblo costero, preguntándome cuál era mi problema. Tras explicármelo, la mujer del teléfono me comunicó con el médico de guardia, conocido allí como "médico guardia". Hablé con él y, tras escucharme, me dijo que enviaría un equipo médico ambulatorio al hotel. Llegaron unos 20 minutos después. El equipo estaba formado por un médico y una enfermera, y tras examinarme, el médico le indicó a la enfermera que me pusiera una inyección que había traído. Pregunté por el pago, y el médico respondió que era gratuito, ya que formaba parte del Servicio Médico Ambulatorio de Galicia. Ya conocía este servicio, pero no con la misma eficiencia.

A diferencia de Portugal, un país en desarrollo, estos servicios y esta eficiencia existen desde hace décadas en la mayoría de los países europeos, donde nadie acude a urgencias, salvo en casos excepcionales, sin consultar a un médico de cabecera. Esto significa que un servicio de urgencias hospitalario solo es eficiente si la atención primaria también lo es.

Durante unos 40 años (aunque antes no eran así), los servicios de urgencias en Portugal han sido desatendidos, caóticos y peligrosos, con pacientes abandonados en camillas en pasillos o esperando sentados, y profesionales completamente desmotivados. Por todo ello, existe el riesgo de que las verdaderas urgencias pasen desapercibidas. Son, sobre todo, caldo de cultivo para la contaminación. La gran mayoría de estos pacientes no son urgencias hospitalarias, sino pacientes con patologías que podrían y deberían ser tratadas en atención primaria, en centros de salud o en casa, mediante servicios médicos ambulatorios domiciliarios.

¡Pero el problema es que estos servicios ya no existen!

Intentaré explicar cómo llegamos a esta situación. Hasta aproximadamente 1980/1982 (no puedo precisar las fechas exactas), funcionaba el conocido sistema de "médicos de la Caixa". Casi todos los médicos, incluidos los de hospital, tenían doble trabajo en la Caixa porque los salarios eran bajos. Las consultas eran de dos horas cada una, y no había lista de espera (¡genial!), pero había una ventaja: servicios médicos y de enfermería a domicilio diarios. Todas las capitales de distrito contaban con médicos que solo hacían visitas a domicilio, requisito básico para ser fijos. En otros centros periféricos o rurales, el médico (tras las consultas, si alguien de su lista había solicitado una o más visitas a domicilio) estaba obligado a realizarlas bajo pena de graves sanciones disciplinarias por negligencia médica. Confieso que nunca disfruté haciendo visitas a domicilio, pero la verdad es que forma parte de la profesión.

No era un sistema perfecto, pero tenía una ventaja: desviaba a los pacientes ambulatorios de las urgencias hospitalarias. Hasta la década de 1980, cuando este sistema estaba en funcionamiento, trabajar en urgencias hospitalarias 24 horas (como hice en el Hospital Santo António Porto) no era un sacrificio, sino un placer, ya que solo atendíamos urgencias hospitalarias, salvo excepciones. Éramos equipos cohesionados que, más allá del trabajo, compartíamos experiencias y forjábamos amistades para toda la vida.

En esa época, el Dr. Paulo Mendo, que para mí era el mejor y más sabio Secretario de Estado de Salud, hizo una cosa magnífica: estableció las llamadas carreras médicas, como un edificio:

• Médicos de Familia — LA BASE
• Médicos de hospital: intermediarios
• médicos de salud pública

Reguló las carreras médicas hospitalarias, con personal médico de diversos niveles, y cualquiera que aspirara a ascender debía aprobar rigurosos exámenes de jurado, basados esencialmente en la meritocracia. Para él (y para mí), la carrera de médico de familia, médico general, era la más importante y constituiría el pilar del edificio, sobre el que se asentarían las demás. Es decir, si los cimientos no funcionaban, todo el edificio corría el riesgo de derrumbarse. La gestión del paciente recaería en el médico de familia, quien tenía el contacto más cercano con el paciente y, si este accedía, recurriría a las especialidades hospitalarias, que eran secundarias. La idea era, como su nombre indica, una buena relación médico-paciente que incluso podría llevar a una disponibilidad permanente. Se garantizarían las urgencias ambulatorias y los servicios de salud a domicilio, y los pacientes solo podrían utilizar las salas de urgencias por recomendación propia y bajo su propia responsabilidad, salvo en casos excepcionales. Desafortunadamente, cayó el gobierno, se celebraron elecciones y estas carreras de médico de familia, aunque decretadas, nunca se regularizaron por completo. La carrera de médico de familia se limitó a la formación, el acceso y una jornada laboral de 35 horas semanales, sin definir cómo se aplicarían estas horas ni los derechos y responsabilidades del médico de familia. Sé que 20 horas se dedicaban a consultas, y las 15 restantes, según me dijeron, a archivar. Hasta el día de hoy, nunca supe qué eran estos archivamientos (en mi ignorancia, supuse que eran algún tipo de carpintería o metalistería). Lo cierto es que quedó un vacío que nunca se ha llenado en 40 años. Esto provocó un aumento constante del número de personas obligadas a recurrir a los servicios de urgencias hospitalarios, que no estaban preparados para este problema. Este aumento no fue repentino; fue insidioso, como una enfermedad maligna, creciendo año tras año hasta alcanzar su estrangulamiento actual.

Ante este aumento constante de visitas a Urgencias, que en algunos casos superó el 300%, las administraciones hospitalarias se vieron obligadas a contratar a los llamados "médicos de plantilla", quienes, por lo general, trabajaban en los centros de salud donde debían ser atendidos estos pacientes. También se crearon empresas para "alquilar" médicos a los hospitales, con tarifas que actualmente, en algunos casos, alcanzan la exorbitante cifra de 150 €/hora, con un gasto en médicos de plantilla que superará los 200 millones de euros para 2024. ¡Considero estas cifras obscenas! Los "médicos de plantilla", y ya hay quienes se dedican exclusivamente a ello, son una pésima solución para Urgencias, ya que están desconectados de los equipos de urgencias, realizan trabajos temporales por turnos y no garantizan la continuidad de la atención al paciente. Solicitan pruebas adicionales, y para cuando se realizan, el médico a menudo ya no está de guardia.

Ahora, la Ministra de Salud, si bien reconoce que los trabajadores temporales son un factor en la malignidad del NHS y los graves problemas que enfrenta, ha declarado que regulará el trabajo temporal dentro del NHS mediante la adopción de diversas medidas. Sin embargo, lo cierto es que el problema de fondo persiste. También afirma que los servicios de emergencia se sienten rehenes del trabajo de los trabajadores temporales, ya que sin ellos, los servicios de emergencia podrían quedar paralizados.

Pero digo que también es cierto que si la atención primaria funcionara como debería, sacando pacientes de urgencias, y si los médicos de hospital estuvieran motivados con salarios decentes, estas empresas desaparecerían, pues no tendrían razón de existir (son otro invento portugués). Si existen, es porque los servicios oficiales, debido a su mal funcionamiento, se lo permiten. Estas empresas también son rehenes de esto. Personalmente, no me gustan. Su desmantelamiento está en manos de todos los partidos, ya que prosperan con el lema «cuanto peor, mejor». La señora ministra, por cierto, se encuentra actualmente en el ojo del huracán, pero la realidad es que el problema lleva 40 años, y en ese tiempo, decenas de ministros de diversos partidos han ocupado el Ministerio de Sanidad, pero no han logrado nada. No está sola, ya que todos los demás han vivido la misma situación negativa.

Lo que pretenden los Hospitales es deshacerse de los jornaleros, una figura que institucionalmente no existe y sólo atiende periodos excepcionales y temporales.

¡Cuarenta años es mucho tiempo! Durante este tiempo, se han desarrollado intereses creados y grupos de presión organizados que se aprovechan de este vacío. Los médicos de familia se han acostumbrado a no hacer visitas domiciliarias e intentarán que siga así. No es agradable, pero tienen que hacerlo porque forma parte de su deber profesional, y si presionan, ¡es mejor cambiar de profesión! Incluso la propia población (al estilo portugués) reacciona mal a los cambios, aunque sean por su propio bien.

La ministra y todos sus antecesores deberían abandonar sus oficinas en Lisboa e intentar ver qué ocurre fuera de este triste país y copiar, no inventar, lo que se ha resuelto durante décadas en los países europeos. Recomiendo viajar a Galicia y consultar con el gobierno autonómico para entender cómo resolvieron el problema, a un coste mucho menor, o si lo prefieren, ir a Francia.

Mientras tanto, las carreras médicas hospitalarias, reguladas y con personal médico adecuado, vivieron su época dorada en la década de 1990. Existían estructuras, equipo médico moderno, profesionales motivados y con logros profesionales (aunque mal remunerados), una progresión profesional dependiente de procesos de selección por jurado, internos de especialidad y equipos de gestión hospitalaria compuestos por directores de hospital electos, administradores de carrera hospitalaria y directores de enfermería. En el norte, existía una Asociación de Directores de Hospital, presidida por el Dr. Paulo Mendo, que se reunía mensualmente para intercambiar ideas y debatir problemas.

En ese momento, sentí por primera vez que estábamos a un paso de la Europa avanzada, ya que nada nos avergonzaba al visitar hospitales extranjeros. Luego… y siempre hay una consecuencia desafortunada en la historia de Portugal, llegó la elección del primer ministro António Guterres, quien, para mí, fue el más débil y quien facilitó la democracia. De hecho, él mismo lo reconoció, para su crédito, al dimitir. No pudo negarse a la maquinaria del partido, y todo cambió, y la política partidista irrumpió con fuerza en los hospitales, donde los puestos directivos se consideraban un buen lugar para acomodar a la clientela partidista, acabando con la meritocracia. Los exámenes de oposición se regularizaron y se redujeron a una farsa. Esto dio lugar a la famosa frase del presidente del jurado: «Todos aprobados. ¿Alguien quiere presentarse al examen?». Entonces, para evitar presenciar en persona lo que inevitablemente ocurriría, abandoné mi carrera hospitalaria a los 58 años. ¡Construir es difícil y lleva mucho tiempo; destruir es fácil y rápido!

Un Sistema Nacional de Salud no se construye en un solo mandato. Requiere competencia, coraje político, olvidar las rivalidades partidistas, olvidar los votos y pensar únicamente en los intereses del pueblo y del país.

En los Países Bajos, los partidos políticos hicieron hace años el llamado “pacto sanitario de 20 años”, en el que cualquier cambio específico debía contar con el consentimiento de la mayoría.

¿Sería o será posible aquí en Portugal? La política sanitaria no puede cambiar constantemente cuando un nuevo ministro asume el cargo, aunque pertenezca al mismo partido, como suele ocurrir.

Personalmente, habiendo estado involucrado en la salud de este país durante años, me gustaría que esto sucediera, pero tengo pocas esperanzas.