Obesidad ¿cuál es el fármaco más adecuado? La respuesta en el algoritmo

Puedes hablar de cambios de estilo de vida o intervenciones psicológicas todo lo que quieras. De hecho, la mayor parte de las sesiones del congreso Eco 2025 de la Sociedad Europea de Obesidad, que se clausura hoy en Málaga, tratan principalmente de nuevos fármacos para la pérdida de peso, lo que los expertos definen como una revolución disruptiva, un punto de inflexión, un cambio de paradigma en el abordaje de la obesidad. El punto de inflexión lo marcó la semaglutida de Novo Nordisk, que llegó primero y cuenta con estudios detallados y precisos sobre su papel en la protección cardiorrenal. Después fue el turno de Eli Lilly con tirzepatide, otro agonista de GLP1 como el semaglutida pero que también actúa sobre los receptores Gip, un doble mecanismo que probablemente explica por qué hace perder más peso que su competidor.

Hoy las dos empresas se contrastan a través de estudios de comparación directa e incluso visualmente, con stands idénticos en tamaño y diferentes en color, uno frente al otro en la zona de expositores. Está claro que no se trata sólo de una disputa comercial: ambos fármacos son altamente eficaces y tienen un enorme potencial de uso, con todo lo que ello conlleva en términos de beneficios y de cuentas para las empresas.

Pero, más allá de la guerra comercial, hoy la cuestión es otra. ¿Cómo elegir el fármaco a utilizar –también existe liraglutida y otras moléculas– para tratar a pacientes obesos y con sobrepeso? ¿Qué hay que tener en cuenta? Hay pacientes obesos que ya tienen una o dos complicaciones, ¿cuándo y cómo tratarlas y con qué molécula? Además: ¿quién paga? En muchos países, incluida Italia, estos medicamentos están reembolsados ​​por el Sistema Nacional de Salud, pero sólo para pacientes con diabetes. Quien quiera perder peso tendrá que pagar por ello, y seguimos hablando de cifras importantes: de 200 a 380 euros al mes dependiendo de la dosis para semaglutida y de 345 a 480 para tirzepatida. Aunque muchas farmacias prometen descuentos del 20% y algunas compañías hospitalarias ofrecen el paquete de visita más medicamentos a precios más atractivos.

De hecho, el coste -teniendo en cuenta que la obesidad es una enfermedad crónica y que los medicamentos deben tomarse de por vida- corre el riesgo de arruinar el presupuesto familiar. ¿Detenerlos después de alcanzar el peso objetivo? Aquellos que no pueden sostener la carga económica a veces paran, pero el resultado es que el peso perdido se recupera en su totalidad.

No sólo el IMC

Entonces ¿qué hacer? Un grupo internacional de expertos de la EASO (Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad) ha propuesto una posible solución. Por Italia está el profesor Luca Busetto , vicepresidente de la EASO y director de la Unidad de Dietética y Nutrición Clínica de la Universidad de Padua. Dadas las posibilidades que ofrecen los dos fármacos principales y también los demás, ¿cómo podemos identificar el más adecuado para cada paciente? Con un algoritmo que va más allá de la simple evaluación antropométrica —especifica Busetto— y que tiene en cuenta las complicaciones: muchas complicaciones metabólicas y cardiovasculares no dependen de la cantidad de tejido adiposo, sino de su calidad y ubicación. Los pacientes con un IMC entre 25 y 30 (sobrepeso severo, ed. ) pero con una relación circunferencia de cintura/estatura alta (hasta 0,53 es normal, ed. ) tienen mayor riesgo de complicaciones, como prediabetes o hipertensión y colesterol alto, y deben ser tratados con la misma intensidad, ya que tienen el mismo riesgo de infarto que quienes tienen un IMC de 33. Hoy en día, el 40 % de la población tiene sobrepeso localizado; no debemos fijarnos solo en el IMC.

Prioridad a las complicaciones

Así que dale prioridad a las complicaciones. "Si no tengo complicaciones con un paciente obeso, puedo usar uno de los seis fármacos disponibles actualmente, según mi objetivo de pérdida de peso", explica Barbara McGowan, profesora de Endocrinología del King's College de Londres. "Pero si el paciente tiene, por ejemplo, dolor de rodilla o una enfermedad cardiovascular, sin duda usaré semaglutida, ya que es la mejor opción, según estudios. Si tiene síndrome de apnea obstructiva del sueño o Mash (esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica), tirzepatida. Los estudios deben guiarnos".

Cuántos kilos perder: mira el porcentaje

Otra pregunta, que vuelve a poner los dos medicamentos en el centro de la discusión, es cuántos kilos debe perder el paciente. “No me interesa que todos pierdan el 30% de su peso”, continúa Busetto, “y luego usar el medicamento más potente. Necesitamos entender cuál es el objetivo para el paciente que tengo delante, en comparación con el peso inicial. Si perder el 10% me basta, no tengo motivos para usar el medicamento más efectivo. Necesitamos adaptar la terapia en función de los objetivos y las herramientas que tenemos. No se trata de una carrera para encontrar el detergente que deje la ropa más blanca”. Detergente que corre el riesgo de resultar demasiado caro para el paciente individual. A menos que la obesidad sea reconocida en la Ley, los Niveles Esenciales de Asistencia, lo cual sería un preludio al reembolso por parte del Sistema de Salud.

¿El NHS también se los dará a las personas obesas?

Pero ¿ampliar el rango de usuarios potenciales no provocaría abismos en el NHS? ¿Y cuántos podrían ser? Pensemos en los 6 millones de italianos obesos —continúa Busetto—. Si eliminamos el 20% de los que tienen diabetes y ya toman el medicamento, y luego a los que ya han sufrido un evento cardiovascular u hospitalizado por insuficiencia cardíaca, podríamos llegar a cifras razonables. En cualquier caso, con un plan terapéutico, la prescripción por parte de especialistas identificados por las regiones y la distribución por cuenta propia (los medicamentos son adquiridos por las regiones, pero suministrados al paciente por las farmacias territoriales, ed. ), el control está asegurado. Hoy en día, el grupo actual de personas que paga de su bolsillo los dos medicamentos para perder peso es de unas 30 mil personas, con una tendencia creciente.