Ureinwohner Amerikas wollen Medicaid-Probleme vermeiden, da Arbeitsanforderungen drohen

Jonnell Wieder verdiente in ihrem Job zu viel, um ihren Medicaid-Versicherungsschutz zu behalten, als der COVID-19-Gesundheitsnotstand im Jahr 2023 endete und die Bundesstaaten wieder prüften, ob Menschen für das Programm in Frage kamen. Aber es beruhigte sie, dass Medicaid ihr und ihrer im Juli desselben Jahres geborenen Tochter Oakleigh McDonald eine postnatale Absicherung bieten würde.

Wieder ist Mitglied der Konföderierten Salish- und Kootenai-Stämme in Montana und kann über die Gesundheitszentren ihres Stammes einige Gesundheitsleistungen kostenlos in Anspruch nehmen. Da die Finanzierung jedoch begrenzt ist , war sie wie viele andere Indianer für sich und Oakleigh auf Medicaid angewiesen.

Monate vor Oakleighs erstem Geburtstag, dem Datum, an dem Wieders postnataler Versicherungsschutz auslief, füllte Wieder die Unterlagen aus und schickte sie zurück, um ihre Tochter bei Healthy Montana Kids, dem staatlichen Kinderkrankenversicherungsprogramm, anzumelden. Doch ihre Unterlagen wurden aufgrund der langen Verzögerungen und Bearbeitungszeiten der Anträge nicht bearbeitet.

„Sobald sie ein Jahr alt war, wurde ihr der Zustrom komplett gestrichen“, sagte Wieder.

Es dauerte sechs Monate, bis Wieder Oakleigh wieder über Healthy Montana Kids versichert hatte. Bevor ihr die Gesundheitshelfer ihres Stammes halfen, ihren Antrag erneut einzureichen, rief Wieder wiederholt beim Gesundheitsamt des Bundesstaates an. Sie sagte, sie rief morgens, wenn sie zur Arbeit kam, das Callcenter an und ging ihrer Arbeit nach, während sie in der Warteschleife hing. Am Ende des Tages wurde die Verbindung dann unterbrochen.

„Ich habe nie mit jemandem gesprochen“, sagte sie.

Die Erfahrung von Wieder und Oakleigh ist ein Beispiel für das Chaos, das der sogenannte „Unwinding“ -Prozess für anspruchsberechtigte Medicaid-Versicherte verursachte. Millionen von Menschen in den USA verloren aufgrund von Formalitäten oder anderen Verfahrensproblemen ihren Versicherungsschutz. Nun befürchten die Gesundheitsexperten der Stämme, dass es in ihren Gemeinden zu weiteren Unterbrechungen der Krankenversicherung kommen wird, wenn bis Anfang 2027 neue bundesstaatliche Medicaid-Arbeits- und Anspruchsvoraussetzungen in Kraft treten.

Das Steuer- und Ausgabengesetz, das Präsident Trump diesen Sommer unterzeichnete, befreit amerikanische Ureinwohner von der neuen Anforderung, dass manche Menschen eine Mindestanzahl an Stunden pro Monat arbeiten oder einer anderen qualifizierenden Tätigkeit nachgehen müssen, um Anspruch auf Medicaid zu haben. Außerdem werden sie von häufigeren Berechtigungsprüfungen befreit. Doch wie die Erfahrung von Wieder und ihrer Tochter zeigt, sind sie nicht davor gefeit, in verfahrenstechnische Abmeldungen verwickelt zu werden, die bei der Umsetzung der neuen Regeln in den Bundesstaaten erneut auftreten könnten.

„Wir wissen aus den Untersuchungen auch, dass das in der Praxis nicht immer richtig funktioniert“, sagte Joan Alker, Leiterin des Zentrums für Kinder und Familien der Georgetown University. „Es gibt viel Grund zur Sorge.“

Das neue Gesetz dürfte die Zahl der Menschen ohne Krankenversicherung um 10 Millionen erhöhen.

Die Lehren aus der Abwicklung lassen laut Alker darauf schließen, dass den amerikanischen Ureinwohnern, die auf Medicaid angewiesen sind, „große Schwierigkeiten“ bevorstehen.

Trumps neues Gesetz ändert die Medicaid-Regeln und verpflichtet einige Empfänger im Alter zwischen 19 und 64 Jahren, 80 Stunden pro Monat zu arbeiten oder andere qualifizierende Aktivitäten nachzuweisen. Außerdem müssen die Bundesstaaten die Anspruchsberechtigung dieser Empfänger alle sechs Monate statt jährlich überprüfen. Beide Änderungen treten Ende nächsten Jahres in Kraft.

Das Congressional Budget Office schätzte im Juli , dass das Gesetz die Medicaid-Ausgaben des Bundes über einen Zeitraum von zehn Jahren um mehr als 900 Milliarden Dollar senken würde. Darüber hinaus werden voraussichtlich mehr als vier Millionen Menschen, die über den Marktplatz des Affordable Care Act krankenversichert sind, ihren Versicherungsschutz verlieren, wenn der Kongress die Steuergutschriften für erhöhte Prämien aus der Pandemie-Ära zum Jahresende auslaufen lässt .

Wieder sagte, sie habe Glück gehabt, dass der Stamm die Kosten übernommen habe und die Versorgung ihrer Tochter in den sechs Monaten ohne Krankenversicherung nicht unterbrochen worden sei. Bürger staatlich anerkannter Stämme in den USA haben über den Indian Health Service, die Bundesbehörde, die für die Gesundheitsversorgung der amerikanischen Ureinwohner und der Ureinwohner Alaskas zuständig ist, Anspruch auf einige kostenlose Gesundheitsleistungen.

Die kostenlose Gesundheitsversorgung ist jedoch begrenzt, da der Kongress den Indian Health Service in der Vergangenheit nicht ausreichend finanziert hat. Die Gesundheitssysteme der Stämme sind in hohem Maße auf Medicaid angewiesen, um diese Lücke zu schließen. Indianer sind häufiger bei Medicaid versichert als die weiße Bevölkerung, leiden häufiger an chronischen Krankheiten, sterben häufiger an vermeidbaren Krankheiten und haben schlechteren Zugang zu medizinischer Versorgung.

Medicaid ist der größte Drittzahler für den Indian Health Service und andere Gesundheitseinrichtungen und -organisationen der Stämme. Mit etwa zwei Dritteln der externen Einnahmen des Indian Health Service unterstützt es die Gesundheitsorganisationen der Stämme bei der Bezahlung ihres Personals, der Aufrechterhaltung oder Erweiterung ihrer Dienstleistungen sowie beim Aufbau der Infrastruktur. Stammesführer betonen, dass der Schutz von Medicaid für Indian Country eine Verantwortung sei, die Kongress und Bundesregierung im Rahmen ihrer Treuhand- und Vertragsverpflichtungen gegenüber den Stämmen erfüllen müssten.

Die Trump-Regierung hinderte die Bundesstaaten daran, die meisten Medicaid-Empfänger für die Dauer des öffentlichen Gesundheitsnotstands ab 2020 von der Krankenversicherung abzumelden. Nach der Wiederaufnahme der Berechtigungsprüfungen im Jahr 2023 wurden laut einer im Juni veröffentlichten Analyse des Government Accountability Office im Zuge der Rückabwicklung landesweit fast 27 Millionen Menschen von Medicaid abgemeldet. Die Mehrheit der Abmeldungen – etwa 70 % – erfolgte laut den Centers for Medicare & Medicaid Services des Bundes aus Verfahrensgründen.

CMS verlangte von den staatlichen Behörden nicht, für ihre Berichterstattung während der Abwicklung Daten zu Rasse und Ethnizität zu sammeln, was es schwierig machte, festzustellen, wie viele der versicherten amerikanischen und alaskischen Ureinwohner ihren Versicherungsschutz verloren.

Der Mangel an Daten, die zeigen, wie sich die Lockerung auf die Bevölkerung ausgewirkt hat, erschwere es, Ungleichheiten zu identifizieren und entsprechende Maßnahmen zu entwickeln, sagte Latoya Hill, leitende Policy Managerin im Programm „Racial Equity and Health Policy“ der KFF. KFF ist eine gemeinnützige Organisation für Gesundheitsinformationen, zu der auch KFF Health News gehört.

Der National Council of Urban Indian Health, der sich für die öffentliche Gesundheit der in städtischen Gebieten des Landes lebenden amerikanischen Ureinwohner einsetzt, analysierte die Daten der American Community Survey 2022 des Census Bureau und der KFF, um zu verstehen, wie sich die Abmeldung von der Krankenversicherung auf die Stämme auswirkte. Der Rat schätzte, dass bis Mai 2024 mehr als 850.000 amerikanische Ureinwohner ihren Versicherungsschutz verloren hatten. Dem Rat zufolge waren im Jahr 2022 etwa 2,7 Millionen amerikanische Ureinwohner und Ureinwohner Alaskas bei Medicaid versichert.

Das National Indian Health Board, eine gemeinnützige Organisation, die staatlich anerkannte Stämme vertritt und sich für sie einsetzt, arbeitet mit den Medicaid-Behörden des Bundes zusammen, um sicherzustellen, dass die staatlichen Behörden auf die Umsetzung der Ausnahmen vorbereitet sind.

„Wir haben während der Abwicklung viel über die Leistungsfähigkeit der Staaten gelernt“, sagte Winn Davis, Direktor für Kongressbeziehungen des National Indian Health Board.

Die Gesundheitsbehörden Nevadas wollen die Erfahrungen aus der Sanierung nutzen und eine Aufklärungskampagne über die Medicaid-Änderungen im neuen Bundesgesetz starten. „Vieles wird von den zu erwartenden bundesstaatlichen Richtlinien zur Umsetzung dieser neuen Regeln abhängen“, sagte Stacie Weeks, Direktorin der Gesundheitsbehörde Nevadas.

Die Mitarbeiter des Fallon Tribal Health Center in Nevada sind zu bevollmächtigten Vertretern einiger ihrer Patienten geworden. Das bedeutet, dass die Medicaid-Unterlagen der Stammesangehörigen an das Gesundheitszentrum geschickt werden, sodass die Mitarbeiter die einzelnen Patienten benachrichtigen und ihnen beim Ausfüllen helfen können.

Davis sagte, der Abwicklungsprozess habe gezeigt, dass die Einschreibung indigener amerikanischer Staatsbürger besonders anfällig für eine verfahrensbedingte Abmeldung sei. Die Befreiung der amerikanischen Staatsbürger von Arbeitspflichten und häufigere Berechtigungsprüfungen durch das neue Gesetz sei das „absolute Minimum“, um im Rahmen der Treuhand- und Vertragsverpflichtungen unnötige Abmeldungen zu vermeiden, sagte Davis.

Das GAO erklärte in einem Bericht über die Abwicklung aus dem Jahr 2024 , dass der Prozess zur Feststellung, ob Einzelpersonen Anspruch auf Medicaid haben, „komplex“ und „fehleranfällig“ sei.

„Die Wiederaufnahme der Neufeststellungen der Medicaid-Berechtigung in einem so großen Umfang hat diese Komplexität noch weiter verschärft“, heißt es in dem Bericht.

Es wurden Schwächen in den staatlichen Systemen deutlich. Laut GAO stellten die bundesstaatlichen Medicaid-Beamten bis April 2024 fest, dass fast alle Bundesstaaten die Anforderungen für die Neufeststellung nicht erfüllten. Anspruchsberechtigte verloren ihren Versicherungsschutz, erklärte das Rechenschaftsbüro und betonte die Notwendigkeit einer verbesserten bundesstaatlichen Aufsicht.

In Texas beispielsweise stellten Beamte des bundesstaatlichen Medicaid-Programms fest, dass 100.000 Anspruchsberechtigte abgemeldet worden waren, weil das staatliche System beispielsweise ihre ausgefüllten Verlängerungsformulare nicht bearbeitet hatte oder die Dauer der postpartalen Krankenversicherung für Frauen falsch berechnet worden war.

Einige Bundesstaaten führten keine einseitigen Verlängerungen durch, bei denen der Medicaid-Schutz einer Person automatisch auf der Grundlage der dem Bundesstaat vorliegenden Informationen verlängert wird. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit, dass Unterlagen an die falsche Adresse geschickt werden, da der Empfänger keine Verlängerungsformulare ausfüllen oder zurücksenden muss.

Schlecht durchgeführte einseitige Verlängerungen können jedoch auch zu verfahrensbedingten Abmeldungen führen. Bis September 2023 wurden in Nevada über 100.000 Menschen im Rahmen des einseitigen Verfahrens abgemeldet. Der Bundesstaat führte die einseitigen Verlängerungen auf Haushaltsebene und nicht auf Ebene der einzelnen Begünstigten durch. Dies führte zur Abmeldung noch anspruchsberechtigter Kinder, da ihre Eltern nicht mehr anspruchsberechtigt waren. 93 Prozent der Abmeldungen im Bundesstaat erfolgten aus verfahrensbedingten Gründen – laut KFF der höchste Wert im ganzen Land.

Ein weiteres Problem, das die Bundesbehörde identifizierte, bestand darin, dass einige staatliche Behörden den Eingeschriebenen nicht die Möglichkeit gaben, ihre Unterlagen zur Verlängerung auf allen verfügbaren Wegen einzureichen, einschließlich per Post, Telefon, online und persönlich.

Die staatlichen Behörden wiesen auch auf die Herausforderungen hin, mit denen sie während der Abwicklung konfrontiert waren, darunter eine beispiellose Menge an Neufeststellungen der Anspruchsberechtigung, unzureichende Personalausstattung und Schulung sowie eine fehlende Reaktion von Versicherten, die möglicherweise nichts von der Abwicklung wussten.

Für amerikanische Ureinwohner und Ureinwohner Alaskas ist die Aufrechterhaltung ihrer Versorgung eine besondere Herausforderung.

Gemeinden in ländlichen Gebieten des Landes haben Probleme beim Empfangen und Versenden von Post. Manche Indianer in Reservaten haben möglicherweise keine Straßenadresse . Andere haben möglicherweise keine feste Unterkunft oder wechseln häufig ihre Adresse. In Alaska wird der Postdienst häufig durch Unwetter unterbrochen. Ein weiteres Problem ist der Mangel an zuverlässigem Internet in abgelegenen Reservaten.

Gesundheitsführer und Patientenleistungskoordinatoren der Stämme sagten, dass einige Stammesbürger ihre Unterlagen zur Neufeststellung nicht erhalten hätten oder Schwierigkeiten damit gehabt hätten, sie auszufüllen und an ihre staatliche Medicaid-Agentur zurückzusenden.

Obwohl die Abwicklung abgeschlossen ist, bestehen weiterhin viele Herausforderungen.

Angehörige der Stammesgesundheitsorganisationen in Montana, Oklahoma und South Dakota sagten, dass einige anspruchsberechtigte Patienten, die während der Abwicklung ihre Medicaid-Versicherung verloren hatten, bis zum Frühjahr noch immer nicht wieder eingeschrieben waren.

„Selbst heute sind wir noch damit beschäftigt, Personen, die aus der Krankenversicherung gestrichen wurden, wieder in die Medicaid-Versicherung aufzunehmen“, sagte Rachel Arthur, Geschäftsführerin der Indian Family Health Clinic in Great Falls, Montana, im Mai.

Arthur sagte, die Mitarbeiter der Klinik hätten schon früh bemerkt, dass ihre Patienten ihre Neufeststellungsbescheide nicht per Post erhalten hätten. Die Klinik identifiziert nun Personen, die während der Abwicklung aus Medicaid ausscheiden, und hilft ihnen beim Ausfüllen der Anträge.

Marlena Farnes, die während der Medicaid-Abschaffung als Patientenkoordinatorin an der Indian Family Health Clinic arbeitete, berichtete, sie habe monatelang versucht, einem älteren Patienten mit einer chronischen Erkrankung zu helfen, wieder Medicaid-Leistungen zu erhalten. Er hatte seine Unterlagen ausgefüllt und zurückgeschickt, erhielt aber dennoch die Mitteilung, dass sein Versicherungsschutz erloschen sei. Nach zahlreichen Anrufen beim staatlichen Medicaid-Büro, so Farnes, teilten ihr die Behörden mit, der Antrag des Patienten sei verloren gegangen.

Ein anderer Patient sei mehrmals ohne Versicherung in die Notaufnahme gegangen, sagte Arthur.

„Ich hatte das Gefühl, dass die Anträge unserer Patienten nicht berücksichtigt wurden, wenn wir ihnen nicht bei der Nachsorge und der Interessenvertretung halfen“, sagte Farnes. Sie ist jetzt die Leiterin der Abteilung für psychische Gesundheit in der Klinik.

Montana war laut GAO einer von fünf Bundesstaaten, in denen mehr als 50 % der Versicherten im Zuge der Abwicklung ihren Versicherungsschutz verloren. Die anderen Bundesstaaten sind Idaho, Oklahoma, Texas und Utah. Etwa 68 % der Einwohner Montanas , die ihren Versicherungsschutz verloren, wurden aus verfahrenstechnischen Gründen abgemeldet.

In Oklahoma sei die Neufeststellung der Anspruchsberechtigung nach wie vor schwierig, sagte Yvonne Myers, Beraterin für Medicaid und den Affordable Care Act bei Citizen Potawatomi Nation Health Services. Dies führe zu häufigeren Lücken im Versicherungsschutz, sagte sie.

Myers sagte, sie halte die Behauptungen der Republikaner über „Verschwendung, Betrug und Missbrauch“ für übertrieben.

„Ich fordere einige von ihnen auf, ein Zulassungsverfahren zu durchlaufen“, sagte Myers. „Ihre Vorgehensweise macht es den Leuten nur noch schwieriger, durch die Hürden zu springen, was letztendlich dazu führt, dass die Leute abspringen.“

Die Abwicklung zeigte, dass staatliche Systeme Schwierigkeiten haben, schnell auf Änderungen bei Medicaid zu reagieren, was zu vermeidbaren, irrtümlichen Abmeldungen führt. Betroffene tappten oft im Dunkeln über ihre Anträge und hatten Schwierigkeiten, die staatlichen Stellen zu erreichen, um Antworten zu erhalten. Stammesführer und Gesundheitsexperten befürchten, dass diese Probleme bestehen bleiben und sich sogar noch verschärfen werden, wenn die Bundesstaaten die Anforderungen des neuen Gesetzes umsetzen.

Georgia, der einzige Bundesstaat mit einem aktiven Medicaid-Programm zur Arbeitspflicht, hat gezeigt, dass die Änderungen für Einzelpersonen schwierig zu handhaben und für einen Bundesstaat kostspielig umzusetzen sein können. Mehr als 100.000 Menschen haben sich für Georgias Pathways-Programm beworben, aber bis Ende Juli waren nur etwa 8.600 eingeschrieben .

Alker aus Georgetown sagte, der Kongress habe aus der Abwicklung die falschen Lehren gezogen und weitere Beschränkungen und Bürokratie eingeführt.

„Im Vergleich dazu wird die Abwicklung angesichts der Zahl der Menschen, die ihren Versicherungsschutz verlieren, verblassen“, sagte Alker.

Dieser Artikel wurde mit Unterstützung des Health Journalism Fellowship des Journalism & Women Symposium (JAWS) und durch Zuschüsse des Commonwealth Fund veröffentlicht.

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