Untersuchung zur tödlichen Überdosis eines UVic-Studenten empfiehlt Verbesserungen bei der Notfallreaktion in BC und auf dem Campus
Die Jury der Gerichtsmedizin in British Columbia zum Tod eines Studenten der University of Victoria durch Überdosis hat eine Reihe von Maßnahmen für Regierung, Schulen und die Notrufzentrale von British Columbia empfohlen. Zu den wichtigsten Empfehlungen der fünfköpfigen Jury, die am späten Donnerstagmorgen veröffentlicht wurden, gehören eine bessere Aufklärung über sicheren Drogenkonsum, die Sicherstellung einer deutlichen Kennzeichnung und Ausstattung der Campusgebäude mit Notfallausrüstung sowie die Aktualisierung der Protokolle für die Campussicherheit und die Notrufannahme des Notrufsystems von BC Ambulance.
Sidney McIntyre-Starko, 18, starb im Januar 2024, nachdem sie in ihrem Studentenwohnheim an der UVic mit zwei Mitbewohnerinnen Fentanyl geschnupft hatte.
Bei der am 5. Mai begonnenen gerichtlichen Untersuchung ihres Todes wurde festgestellt, dass zwei der drei Studenten zwar bewusstlos wurden und blau anliefen, das Sicherheitspersonal des Campus mit Erster-Hilfe- und Naloxon-Ausbildung das Opioid-umkehrende Medikament jedoch erst neun Minuten nach ihrer Ankunft verabreichte und erst drei Minuten danach mit der Wiederbelebung begann.
Auch der Notruf wurde während der Untersuchung genau unter die Lupe genommen. So nutzte der Anrufer des Rettungsdienstes BC Ambulance die ersten dreieinhalb Minuten des Notrufs, um den Standort des Studentenwohnheims Sir Arthur Currie auf dem Campus zu ermitteln.
„Ich kann das Gebäude auf meiner Karte einfach nicht sehen“, sagte der Notruf-Mitarbeiter des BC Ambulance während des Anrufs. „Vielleicht ist es eines von denen, die nicht beschriftet sind?“ Das Studentenwohnheim Sir Arthur Currie wurde laut der UVic-Website 1967 eröffnet.
Zu den zahlreichen Empfehlungen an den Bildungsminister gehört, dass alle Gebäude auf allen Campusgeländen eindeutige Adressen erhalten sollten, die sowohl am Gebäude selbst als auch auf Karten deutlich gekennzeichnet sind. Die lebensrettende Erste Hilfe verzögerte sich auch deshalb, weil die Studentin, die den Notruf wählte, weder der Notrufzentrale noch dem Campus-Sicherheitsdienst sofort mitteilte, dass sie und ihre Freunde Drogen genommen hatten. Die Studentin gab bei der Untersuchung an, sie habe Angst vor Ärger gehabt.
Bei der Untersuchung wurden auch Zeugenaussagen zur Software des Notruf-Operators erhoben. Da die beiden bewusstlosen Schülerinnen Berichten zufolge blau angelaufen waren und Krampfanfälle hatten, ordnete die Software dem Notruf-Operator das Anfallsprotokoll des Systems zu. Dieses wies den Notruf-Operator an, die beiden Schülerinnen unter anderem zu fragen, ob sie schwanger seien oder an Hirntumoren litten.
Eine Empfehlung an die International Academy of Emergency Dispatch, die die proprietäre Software namens „Medical Priority Dispatch Systems“ kontrolliert, besteht darin, die Software so zu aktualisieren, dass auf Berichte über mehrere bewusstlose Patienten reagiert werden kann, indem eine sofortige Prioritätsreaktion generiert wird und der Bediener angewiesen wird, eine Folgefrage bezüglich des möglichen Medikamentenkonsums zu stellen.
Kenton Starko, Sidneys Vater, lobte die Arbeit der Jury am Ende der Untersuchung.
„Ich denke, es wurden viele positive Empfehlungen ausgesprochen“, sagte er. „Sie haben die bestmöglichen Empfehlungen auf Grundlage der ihnen zur Verfügung stehenden Informationen abgegeben.“
Der Anwalt der Familie McIntyre-Starko sagte, die alles entscheidende Frage, die sich aus der Untersuchung ergebe, sei, wie man Veränderungen herbeiführen könne, um künftigen Opfern der Überdosiskrise in British Columbia zu helfen.
„Das war ein vermeidbarer Tod“, sagte Anthony Vecchio. „Die Prävention beginnt bei UVic und bei einem Mädchen, das 15 Minuten lang allein gelassen wurde, bevor es wiederbelebt wurde, und 12 Minuten, bevor ihm Naloxon verabreicht wurde.“
Nach Angaben des Gerichtsmediziners von British Columbia ist die Toxizität unkontrollierter Medikamente die häufigste Todesursache in der Provinz bei Personen im Alter zwischen 10 und 59 Jahren. Sie ist für mehr Todesfälle verantwortlich als Mord, Selbstmord, Unfälle und natürliche Ursachen zusammen.
Seit BC im Jahr 2016 giftige Drogen zum öffentlichen Gesundheitsnotstand erklärt hat, sind über 16.000 Menschen an Überdosen gestorben.
cbc.ca
