EPSs verwalten das Geld nicht mehr; jetzt stellt die Regierung die meisten Mittel bereit: Hat das das Gesundheitssystem verbessert?

Eine der Diagnosen, auf die die Regierung von Präsident Gustavo Petro beharrt, ist, dass die Gesundheitskrise größtenteils auf die Tatsache zurückzuführen ist, dass private Krankenversicherungsunternehmen (EPS) die Ressourcen verwalten. Aus diesem Grund besteht eine der wichtigsten Säulen des Reformprojekts darin, dass die Versicherungsgesellschaften nicht länger für die Verwaltung der Gesundheitsfonds des Landes verantwortlich sein sollen, die sich jährlich auf durchschnittlich rund 100 Milliarden Pesos belaufen. Stattdessen würde Adres, eine staatliche Einrichtung, Gelder direkt an Krankenhäuser, Kliniken und Pharmaunternehmen überweisen und diese für die den Nutzern erbrachten Dienstleistungen bezahlen.

Angesichts des komplexen Fortgangs des Reformgesetzes im Kongress erließ die Regierung jedoch im April letzten Jahres ein Dekret, das Änderungen der Bedingungen für die Erhöhung der direkt zugewiesenen Mittel ermöglichte. In diesem Sinne würden die EPS, die die Anforderungen nicht erfüllten (und das war die Mehrheit), nicht länger die Gesundheitsressourcen verwalten, sondern Adres würde Kliniken und Krankenhäuser unter bestimmten Parametern direkt bezahlen.

„Das Gesetz erlaubt es uns, direkte Zahlungen an öffentliche und private Krankenhäuser und Kliniken zu leisten, und wir werden dies tun, um die Ressourcen des öffentlichen Gesundheitswesens effizienter zu nutzen“, sagte Präsident Gustavo Petro am 8. April letzten Jahres, wenige Tage vor der Verabschiedung des Dekrets 0489 von 2024 , mit dem Adres mit der Zuweisung der Mittel entsprechend der UPC und den Höchstbudgets beginnen würde.

Kaum ein Jahr später hat der Erlass des Gesundheitsministeriums Früchte getragen. Laut Adres-Daten flossen im Jahr 2024 57 von jeweils 100 Pesos, die dieses Unternehmen zur Bezahlung von Dienstleistungen überwies, die unter die UPC fallen, nicht über das EPS; sondern wandten sich direkt an Kliniken und Krankenhäuser. Insgesamt wurden im vergangenen Jahr Gesundheitsmittel im Wert von 48,1 Milliarden Pesos durch direkte Überweisungen ausgezahlt. Bislang wurden in diesem Jahr bis April 20,5 Milliarden US-Dollar über diesen Mechanismus transferiert.

Zwar sind es nach wie vor die EPS, die Kliniken und Krankenhäuser mit der Durchführung dieser Zahlungen beauftragen, doch derzeit kontrolliert die Regierung über die Gesundheitsaufsichtsbehörde mehr als 60 % der Mitglieder. Bei den neun EPS wird interveniert, und ein EPS steht unter besonderer Überwachung. Dies bedeutet, dass die Regierung nicht nur die direkte Überweisung vornimmt, sondern über die Gesundheitsaufsichtsbehörde Supersalud auch die zu bezahlenden Gesundheitsdienstleister (IPS) benennt und genehmigt. Im letzten Jahr waren es insgesamt 7.291.

In diesem Sinne hat die Regierung nun, ohne dass es einer Reform bedarf, eine der von ihr am meisten geforderten Änderungen zur Umgestaltung des Systems erreicht: dass nicht die EPS das Geld verwalten, sondern der Staat für die Bezahlung dessen verantwortlich ist, was die Patienten erhalten. Ein neuer Verordnungsentwurf soll heute den Umfang dieser Direktübertragung erweitern. Derzeit gibt es für Direktüberweisungen ein Limit. das heißt, nur 80 % dessen, was die EPS erhalten würde, können direkt überwiesen werden; die restlichen 20 % gehen weiterhin an den Versicherer zur Verwaltung. Ein neuer, vom Gesundheitsministerium zur Kommentierung veröffentlichter Verordnungsentwurf sieht nun eine Erhöhung dieser Grenze auf 90 Prozent vor.

Reichen die von der Regierung, Präsident Petro und seinem Gesundheitsminister Guillermo Alfonso Jaramillo seit Monaten geforderten Erhöhungen der Direkttransfers zur Verbesserung des Gesundheitswesens aus? Den Daten zufolge deutet alles auf Nein hin.

Bisher zeigen die Zahlen, dass sich die Situation in den EPS, in denen derzeit Direkttransfers erfolgen, nicht verbessert, sondern verschlechtert hat. Dabei handelt es sich überwiegend um diejenigen, die der Kontrolle des Supersalud (Gesundheitsaufsichtsbehörde) unterliegen und mehr als 60 % der Mitglieder des Systems ausmachen. Denn auch wenn der Staat die direkte Überweisung vornimmt, bleiben die Nutzer weiterhin mit einem EPS verbunden, das theoretisch für ihren Dienst verantwortlich ist, obwohl sie einen großen Teil der Zahlungen, die sie zuvor für die Bereitstellung des besagten Dienstes erhalten haben, nicht mehr erhalten.

Bei Sanitas beispielsweise sind die Indikatoren im vergangenen Jahr rückläufig, was die Unzufriedenheit der Mitglieder widerspiegelt. Im Jahr 2023 gingen bei Sanitas insgesamt 185.634 Beschwerden ein, im Jahr 2024 waren es 221.565, was einem Anstieg der Beschwerden und Ansprüche von Nutzern dieses EPS um 19 Prozent entspricht.

In den Monaten vor der Intervention, also Januar, Februar und März 2024, sammelte Sanitas 15.071, 15.721 bzw. 14.367 Beschwerden an. Ein Jahr später, während der Intervention von Supersalud, registrierte der Versicherer im Januar 23.495 Beschwerden und im Februar 2025 20.931. Eine der Intervention nahestehende Quelle sagte gegenüber EL TIEMPO, dass gerade die PQRDs während des Prozesses für Kopfschmerzen gesorgt hätten. „Es gab durchschnittlich zwischen 22.000 und 23.000 Beschwerden pro Monat. Im November (2024) sank die Zahl jedoch auf 21.000“, erklärte die Quelle.

Dasselbe ist mit Nueva EPS passiert. Laut Supersalud-Zahlen lag die PQRD-Rate in Nueva EPS im Februar 2024 bei 21,26 pro 10.000 Mitglieder und war bis Februar dieses Jahres auf 34,88 gestiegen, den höchsten Wert der letzten drei Jahre.

Aber Sanitas und Nueva EPS sind keine isolierte Realität. Laut Angaben von Supersalud ist die Beschwerdequote pro 10.000 Mitglieder bei acht der neun betroffenen EPS gestiegen, wobei die größten Anstiege bei Servicios Occidental de Salud (SOS), Famisanar, Nueva EPS, Sanitas und Savia Salud zu verzeichnen waren.

Andererseits und trotz der Tatsache, dass Direktzahlungen die Zahlungen beschleunigt haben, haben sich in diesem Jahr immer mehr Gesundheitsdienstleister (IPS) und Pharmamanager dazu entschlossen, die Versorgung der Mitglieder von Nueva EPS einzustellen, da der Versicherer Schulden in Millionenhöhe nicht bezahlt hat und sie deshalb keine Dienste wie Krankenhausaufenthalte und Medikamentenlieferungen mehr anbieten können.

Laut Denis Silva, Sprecher von Pacientes Colombia, sei die Organisation zwar immer für direkte Überweisungen gewesen, habe jedoch keine Verbesserung des Rechts der Kolumbianer auf Gesundheitsversorgung feststellen können. Auch seiner Meinung nach ist ein Rückgang im Kundenservice zu verzeichnen und es bestehen Zweifel, wofür das Geld ausgegeben wird.

„Wenn man mit öffentlichen und privaten Anbietern und Pharmamanagern spricht, sagen alle, sie bekommen kein Geld. Wir fragen uns also: Leitet Adres Gelder an Briefkastenfirmen weiter, oder wohin fließt das Geld? Zweitens entscheidet die EPS, wohin das Geld fließt; das heißt, diese IPS wird bezahlt, jene nicht. Ein konkreter Fall ist das Subred (Nationales Gesundheitsnetz) im Valle del Cauca. Dort scheinen die von der Gesundheitsbehörde eingesetzten Kontrolleure ein Geschäft zu betreiben, bei dem die EPS die Zahlungen genehmigt, die Kontrolleure sie aber verweigern. Da ist also etwas im Gange“, behauptet Silva.

Trotz der Erhöhung der Direkttransfers, die nach Angaben der Regierung zu einer Verbesserung der Ressourcenverwaltung führen soll, stiegen die Schulden bei Kliniken und Krankenhäusern in acht der zehn von Supersalud kontrollierten EPS in nur sechs Monaten, wie aus einem Bericht der kolumbianischen Vereinigung der Krankenhäuser und Kliniken (ACHC) hervorgeht.

Den Daten zufolge beliefen sich die Schulden gegenüber seinen Mitgliedern im Dezember 2024 auf 20,3 Billionen Pesos, was einem Anstieg von 6,9 % (ca. 1,3 Billionen Pesos) gegenüber der vorherigen Studie vom Juni desselben Jahres entspricht. Der Bericht zeigt außerdem einen Anstieg des Wertes des notleidenden Kreditportfolios und seiner Konzentration. Während die Ausfallrate im Juni 2024 bei 55 % lag, erreichte sie im Dezember 2024 55,3 %, was einem Anstieg von mehr als 770 Milliarden Pesos zwischen den beiden Zeiträumen entspricht.

Laut Cristina Isaza, Geschäftsführerin der Gruppe für Plurale Bürgerbeteiligung, sei es zwar richtig, dass durch die Erhöhung der Direkttransfers die Verwaltung der Gelder zentralisiert worden sei, die strukturellen Probleme des Systems seien dadurch jedoch nicht gelöst worden, wie die Regierung vorhergesagt hatte. Dies habe dazu geführt, dass der Zustand des Patienten unverändert oder sogar noch schlechter geblieben sei und es ihm schwer gefallen sei, medizinische Termine zu bekommen, Medikamente zu erhalten oder Antworten zu erhalten, sagt sie.

„Die operative Leistungsfähigkeit der medizinischen Versorgungseinrichtungen wurde ohne ein klares und funktionierendes Alternativmodell geschwächt. Das Ergebnis: Mehr Ressourcen in staatlicher Hand, weniger Kontrolle und mehr Unsicherheit für diejenigen, die die Leistungen erbringen und in Anspruch nehmen müssen. Es gibt keine Anzeichen für echte Verbesserungen: weder bei der Aktualität, der Qualität noch bei der Abdeckung. Privaten Unternehmen Geld zu entziehen und es direkt an Kliniken und Krankenhäuser zu geben, klingt auf dem Papier gut, hat in der Praxis aber zu Unordnung, mangelnder Kontrolle und administrativem Chaos geführt. Es gibt keine klaren Regeln oder Priorisierungskriterien, und die Verfahren hängen weiterhin von den in der Intensivstation befindlichen medizinischen Versorgungseinrichtungen ab “, betonte Isaza.

Luis Jorge Hernández, Spezialist für öffentliche Gesundheit und Forscher an der Universität der Anden, betont seinerseits, dass die Direktüberweisung zwar einen administrativen Fortschritt darstelle, da sie die Liquidität einiger IPS verbessert habe, die in finanziellen Schwierigkeiten steckten. Sie ersetze jedoch keine Strukturreform, die die Qualität, Aktualität und Gerechtigkeit des kolumbianischen Gesundheitssystems verbessern könnte.

„Diese Maßnahme hat die Liquidität vieler Anbieter verbessert und die Finanzvermittlung, eines der langjährigen Probleme des Systems, reduziert. Diese Veränderung hat jedoch nicht unbedingt zu einer besseren Patientenversorgung geführt. Obwohl die Krankenhäuser schneller Geld erhalten, kommt es in mehreren Regionen des Landes weiterhin zu Verzögerungen, fragmentierter Versorgung und mangelnder flächendeckender Versorgung“, betont Hernández.

Der ehemalige Gesundheitsminister Augusto Galán drückt sich noch deutlicher aus: Er erklärt, es gebe bislang keine Beweise dafür, dass die direkte Überweisung zu einer Verbesserung der Patientenversorgung beigetragen habe. Er stellt sogar in Frage, ob sie den IPS überhaupt helfe, da viele weiterhin von fehlenden Mitteln und zunehmend weniger staatlichen Mitteln zur Finanzierung der Gesundheitsversorgung berichteten, da die Erhöhung des UPC für dieses Jahr geringer ausgefallen sei als erwartet. „Es gibt keine Anzeichen für eine Verbesserung. Im Gegenteil, der Zugang verschlechtert sich weiter, und direkte Überweisungen verbessern nicht unbedingt die finanzielle Situation von Kliniken, Krankenhäusern, Logistikunternehmen und anderen Einrichtungen, die das Gesundheitssystem betreiben“, fügte Galán hinzu.

Umwelt- und Gesundheitsjournalist