Brezilyalı uzmanlar, Zolpidem bağımlılığının tanısı ve tedavisine ilişkin ilk kılavuzu yayınladı.
Brezilya Nöroloji Akademisi (ABN), ilk kez, zolpidem, zopiklon ve eszopiklon gibi uykusuzluk tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçları içeren bir hipnotik sınıfı olan " Z İlaçları "nın kötüye kullanımı ve bağımlılığının teşhisi ve klinik yönetimine adanmış ulusal bir kılavuz yayınladı. 4 Salı günü, Nöro-Psikiyatri Arşivleri'nde yayınlanan belge, kötüye kullanımı ülkede giderek artan bir halk sağlığı sorunu haline gelen bu maddelerin güvenli bir şekilde bırakılması ve kesilmesi için pratik öneriler sunuyor.
Z-ilaçları, benzodiazepinlere -klonazepam (Rivotril) gibi- "daha güvenli" alternatifler olarak 1990'larda piyasaya sürüldü; çünkü teorik olarak daha düşük bir bağımlılık potansiyeli sunuyorlardı. Uyku Tıbbı alanında önde gelen uzmanlardan ve kılavuzun yazarlarından biri olan nörolog Andrea Bacelar, "Ve başlangıçta buna gerçekten inandık," diye hatırlıyor. Ancak bu değişim, Covid-19 pandemisi sırasında reçete sayısındaki patlamanın etkisiyle yakın zamanda gerçekleşti.
Ulusal Sağlık Gözetim Ajansı'nın ( Anvisa ) verilerine göre, 2021 yılında yaklaşık 22 milyon kutu zolpidem satıldı; bu sayı, 2019'a göre üç milyon daha fazla. Aynı zamanda, bağımlılık, kötüye kullanım ve hafıza kaybı vakaları da arttı. Bacelar, "Hastalar endişeli, açıkça değişmiş ve 'Sadece reçete almaya geldim' diyerek geliyorlardı. Tam bir 'tıbbi alışveriş merkezi'," diye anlatıyor.
Bilimsel kanıtları, klinik deneyimleri ve uzmanlar arasındaki fikir birliğini bir araya getiren belge, hipnotiklerin kötüye kullanımına yönelik ulusal yaklaşımda bir ilerlemeye işaret ediyor. Kılavuzun, nörologlar, psikiyatristler ve klinisyenler gibi farklı uzmanlık alanlarındaki hekimler ve uykusuzluk ilaçlarının akılcı kullanımını hedefleyen kamu politikalarının oluşturulması için bir referans görevi görmesi bekleniyor. Doktor, "Günümüzde karşılaşılan en büyük zorluklardan biri, doktorların risklerin farkında olmalarına rağmen bu ilacı nasıl keseceklerini bilmemeleri. Bu süreçten korkuyorlar ve ayrıca hastaların kendilerinden de baskı görüyorlar," diyor.
Konsensüs oluşturmaKapsamı ve ayrıntılarıyla dünyada eşi benzeri görülmemiş olan bu belge, madde kullanım bozuklukları konusunda uzmanlaşmış on altı nörolog ve psikiyatristten oluşan çok disiplinli bir ekip tarafından hazırlanmıştır. Öneriler, uluslararası literatür taramasına dayanmakta ve uzmanlar arasında fikir birliği arayan Delphi metodolojisi kullanılarak doğrulanmaktadır. Ayrıca, Brezilya bağlamının belirli ayrıntılarına da değinmektedir.
Kılavuz, Z-ilaçlarının kesilmesinin her zaman kademeli olarak yapılmasını ve ruhsal durum, psikiyatrik komorbiditeler ve ilaç bağımlılığının derecesinin önceden değerlendirilmesini önermektedir. Plan, doza, kullanım süresine ve hastanın klinik profiline göre kişiselleştirilmeli ve ayarlanmalıdır. Önemli noktalar şunlardır:
- Progresif doz azaltımı (azaltma) : Çekilme yavaş ve kontrollü bir şekilde yapılmalı, hastanın toleransına göre her bir veya iki haftada bir %10 ila %25 oranında azaltımlar yapılarak yoksunluk belirtilerinden kaçınılmalıdır.
- Farmakolojik olmayan tedaviler : Uykusuzluk için bilişsel davranışçı terapi (BDT-U), birinci basamak tedavi olarak kabul edilir ve kabul ve kararlılık terapisi (ACT) ile birleştirilebilir. Bu yaklaşımlar, doğal uyku düzenini geri kazandırmaya ve kullanımın bırakılmasıyla ilişkili kaygıyı azaltmaya yardımcı olur.
- Tamamlayıcı farmakolojik müdahaleler : Seçili vakalarda, tedaviyi bırakma sırasında semptom kontrolü için geçici olarak sedatif antidepresanların (trazodon veya mirtazapin gibi), düşük doz antipsikotiklerin veya alfa-2-delta ligandlarının (pregabalin veya gabapentin gibi) kullanımı düşünülebilir.
- Orta veya uzun etkili benzodiazepinlerin kullanımı : Daha uzun yarı ömre sahip ilaçlar, vücutta stabil düzeyleri koruyarak yoksunluk sürecini kolaylaştırmaya yardımcı olur, etkideki ani zirveleri ve düşüşleri azaltır.
- Kısa etkili benzodiazepinlerden ve hızlı salınan melatoninden kaçının : Bu maddelerin hızlı etkisi ve kısa yarı ömrü, uyku dengesizliğini ve bağımlılığın güçlenmesi riskini artıran etki zirvelerini destekler.
- Sürekli gözetim: Çekilme sürecinde, çekilme semptomlarını takip etmek, azaltma hızını ayarlamak ve nüksetmeyi önlemek için tıbbi takip önemlidir. Kötüye kullanım veya yüksek doz durumlarında, güvenli bir çekilme yönetimi için kısa süreli hastaneye yatış gerekebilir.
Belgede, zolpidem'in kötüye kullanım ve bağımlılıkla en sık ilişkilendirilen ilaç olduğu vurgulanıyor. Sanrılar, uyku halinde araç kullanma, uyku halinde yemek yeme veya otomatik eylemler gerçekleştirme gibi karmaşık gece davranışları ve hatta internette popüler hale gelen, sonradan hatırlanmayan çevrimiçi alışverişler gibi vakalar rapor ediliyor. Ayrıca, nöbetler de dahil olmak üzere şiddetli yoksunluk belirtilerine dair kayıtlar da mevcut.
2024 yılında Anvisa (Brezilya Sağlık Düzenleme Kurumu), düzensiz kullanım ve tıbbi kanallar dışındaki satışları tespit ettikten sonra, bu maddelerin reçetelenmesi üzerindeki kontrolleri sıkılaştırarak zolpidem için B tipi reçete zorunluluğu getirdi. Ancak uzmanlara göre, paralel pazar üzerinden satışlar hala bir gerçeklik olmaya devam ediyor.
Benzodiazepinler gibi, tolerans da Z-ilaçlarının temel sorunlarından biridir. Kısa yarı ömürleri nedeniyle bu ilaçlar hızlı etki eder, ancak etkisi aynı hızla geçer ve tekrarlanan dozlara ve bağımlılığa yol açar. Dahası, tıp bilimi zamanla bu maddelerin yüksek dozlarda kullanıldığında bir iyi olma hissi yaratabildiğini ve bunun da eğlence amaçlı kullanımı teşvik ettiğini keşfetti. Nörolog, "Bu tam bir Brezilya sorunu. Başka hiçbir yerde bu seviyede bir şey yok," diyor. Bu tuhaflığı açıklayan faktörler arasında paralel pazar ve dil altı gibi mevcut formülasyonların çeşitliliği yer alıyor; bu yapı, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki opioid krizinin de önünü açmıştır.
Bir diğer olgu da parasomni ile ilişkili amnezi olup, beynin kısmen uyanık, kısmen uykuda olmasıdır. Bu durum, bu ilaçların uyanıklık ve motor kontrolle ilgili bölgelerdeki beyin aktivitesini azaltması, ancak otomatik davranışların yürütülmesiyle ilişkili alanları tamamen "kapatmamasından" kaynaklanır. Başka bir deyişle, beyin uyku ve uyanıklık arasında karışık bir duruma girer; kişi uyanık gibi görünür, ancak tam bir farkındalık içinde değildir. Bacelar, "İnsanlar tam da bu durumun ortasında mesaj gönderir ve bunları hatırlamaz, araba kullanır, saçma alışverişler yapar vb." diye açıklıyor.
Yoksunluk genellikle şiddetlidir. Benzodiazepinlerin tipik fiziksel semptomlarına (anksiyete, terleme ve uykusuzluk gibi) ek olarak, nöbet riski de vardır. Uzman, "Bu durum, merkezi sinir sistemindeki inhibitör reseptörün, maddeden aniden yoksun bırakıldığında şiddetli tahriş edici aktiviteye neden olabilmesinden kaynaklanır. Aslında, ilacı büyük miktarlarda kullanan hastaların yoksunluk sürecinde hastaneye yatırılması nadir değildir," diye açıklıyor.
Z-ilaçları ne zaman kullanılmalıdır?Günümüzde Z-ilaçları genellikle klonazepam ve ailesiyle aynı reçete kurallarına uymaktadır: yalnızca akut uykusuzluk krizleri için reçete edilmelidirler. Yani, diğer alternatiflerin etkilerinin beklenmesi mümkün olmadığında, maksimum iki ila dört haftalık sürekli kullanım süresiyle. Gözlemlenen şey, bu noktadan sonra hastanın hala ilaca ihtiyacı varsa, altta yatan sorunun tedavi edilmediği anlamına geldiğidir. Ve o andan itibaren, hem biyolojik olarak, hem alıcıda hem de duygusal olarak bir ihtiyaç gelişmeye başlar.
Bu altın standart öneri olsa da, kişiselleştirmeye yer var. Bacelar, "Bazı durumlarda hasta iyileşse de yine de desteğe ihtiyaç duyuyor. Daha sonra, örneğin haftada üç keze ayarlıyoruz. Önemli olan, kullanımın bir başlangıcı, ortası ve sonu olması ve her şeyin hasta ile birlikte kararlaştırılarak risklerden kaçınmak için dozun ayarlanmasıdır," diyor.
Nörolog ayrıca, uykusuzluğa klinik, psikiyatrik veya diğer uyku bozuklukları eşlik ettiğinde şu anda düşünülebilecek daha güvenli başka ilaçların da mevcut olduğunu belirtiyor. "En iyi tedavi yöntemine karar vermek için hastanın tüm geçmişini anlamamız gerekiyor. Herkese uyan tek bir çözüm yok. Her kişi bir tedaviden veya diğerinden daha fazla fayda görecektir. Kişiselleştirmenin özü budur."
Doktora göre, Z-ilaçlarının kullanımının özellikle kontrendike olduğu gruplar da var. "Bağımlılık geliştirme olasılığı çok daha yüksek olan kişiler var: daha önce sakinleştirici kullanmış olanlar, alkolizm geçmişi olanlar, uzun süreli tedavi gören psikiyatrik rahatsızlıkları olanlar, dürtüsel davranışlar sergileyenler veya intihar düşünceleri veya girişimleri olanlar. Bu kişiler bu maddelere maruz bırakılmamalı; ne bir ay ne de dört hafta boyunca."
Veja
