KFF Sağlık Haberleri'nin 'Sağlık Nedir?': 60. Yılınız Kutlu Olsun, Medicare ve Medicaid!

[ Editörün notu: Bu metin, hem transkripsiyon yazılımı hem de insan dokunuşuyla oluşturulmuştur. Stil ve netlik açısından düzenlenmiştir.]

Julie Rovner: Merhaba ve "What the Health?" programının bu özel bölümüne tekrar hoş geldiniz. Ben Julie Rovner, KFF Health News'in Washington baş muhabiriyim ve genellikle Washington'daki en iyi ve en zeki sağlık muhabirlerinden bazıları bana katılır. Ancak bu hafta sizin için özel bir haberimiz var. Bu bölüm, ABD'nin son yarım yüzyıldır sağlık hizmetlerini finanse etme ve sunma biçimini büyük ölçüde şekillendiren ikiz devlet sağlık programları olan Medicare ve Medicaid'in bu yaz 60. yıl dönümünü kutluyor. Hikayeyi bize aktarmak için, konunun en sevdiğim iki uzmanı olan Kuzey Carolina Üniversitesi profesörü Jonathan Oberlander ve George Washington Üniversitesi'nden Sara Rosenbaum ile bir araya geldim. İşte Jonathan Oberlander'ın Medicare hakkındaki konuşmasıyla başlayan sohbetlerim.

Jonathan Oberlander'ı podcast'imize davet etmekten büyük mutluluk duyuyorum. Oberlander, Chapel Hill'deki Kuzey Carolina Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde sosyal tıp profesörü, sağlık politikası ve yönetimi profesörü ve siyaset bilimi yardımcı doçenti ve Medicare konusunda ülkenin önde gelen uzmanlarından biri. John, "What the Health?" programına hoş geldin.

Jonathan Oberlander: Seni görmek çok güzel, Julie.

Rovner: Yani Medicare, en azından benim için, ABD sağlık sisteminin en büyük paradoksu olmaya devam ediyor. Hem o kadar popüler hem de o kadar dokunulmaz ki siyasetin üçüncü rayı olarak kabul ediliyor. Ancak özünde, acı verici derecede eski ve yetersiz bir hizmet olmasına rağmen, düzenli olarak iflas etme tehlikesiyle karşı karşıya. Peki bu noktaya nasıl geldik?

Oberlander: Vay canına. Biraz faydalarından bahsedelim. 2025'te, 60. yıl dönümünü kutlarken Medicare hakkında söyleyebileceğimiz şeylerden biri, hala 1965'teki Medicare'in izlerini taşıdığıdır. Medicare bir program olarak tasarlandığında -ki fikri aslında 1950'lerin başlarına dayanıyor- kapsamlı bir fayda olarak görülmüyordu. Tıbbi bakımın en önemli maliyetlerini, yani akut bakım masraflarını karşılamak için tasarlanmıştı. Bu yüzden 1965'te yürürlüğe girdiğinde, faydaları eksikti.

Ve sorun şu ki, çok iyi bildiğiniz gibi, bunlara çok fazla şey eklenmemiş. Ve işte buradayız, hepimiz biliyoruz ki yaşlandıkça genellikle daha sağlıklı olmuyoruz. Keşke doğru olsaydı, ama değil. Yaşlı insanlar her türlü karmaşık tıbbi sorunla uğraşıyor ve birçok tıbbi ihtiyacı var, ancak Medicare'in faydaları çok sınırlı, o kadar sınırlı ki aslında Medicare yararlanıcılarının çok küçük bir yüzdesi yalnızca Medicare'e sahip. Medicare yararlanıcılarının çoğu Medicare'e ek olarak başka bir şeye de sahip ve bu, Medigap planı adı verilen satın aldıkları bireysel bir özel plan olabilir veya belki de azalan sayıda kişi Medicare'i tamamlayan emekli sağlık sigortasına sahip. Bazı düşük gelirli Medicare yararlanıcıları Medicare'in yanı sıra Medicaid'e de sahip ve çifte uygunlukları var. Bazı Medicare yararlanıcıları ise Medicare Advantage programı aracılığıyla ek faydalara sahip, ki eminim bu konuda söyleyecek çok şeyimiz olacak. Sonuç olarak, Medicare büyüdü. Yaklaşık 70 milyon Amerikalı Medicare'e güveniyor. Ancak sosyal yardım paketi - 2006'da ayakta tedavi reçeteli ilaçların eklenmesi gibi önemli bazı istisnalar hariç - gerçekten de bu hıza ayak uyduramadı.

Rovner: Öyleyse en başa dönelim. Medicare'in çözmeyi amaçladığı sorun neydi?

Oberlander: Evet, bu hem maddi hem de siyasi bir sorundu. Medicare'in kökenleri, Truman yönetiminin 1940'ların ortaları ve sonlarındaki ulusal sağlık sigortası önerilerinin küllerinde, başarısızlığında yatıyor. Ve defalarca kaybettikten sonra, sağlık reformcuları yeni bir stratejiye ihtiyaç duyduklarına karar verdiler. Dolayısıyla, bugün tek ödeyici, herkes için federal hükümet tarafından yürütülen bir program olarak adlandırdığımız ulusal sağlık sigortası yerine, hedeflerini başlangıçta sadece hastane sigortasına, yaşlı Sosyal Güvenlik yararlanıcıları için 60 günlük hastane sigortasına indirgediler. Ve hepsi bu kadardı. Ve sadece yaşlı Amerikalılara odaklanırlarsa, belki de Amerikan Tabipler Birliği'nin ve sosyalleştirilmiş tıp suçlamalarının yarattığı tartışmaları ve muhalefeti bastırabileceklerini düşündüler; tüm bunlar ulusal sağlık sigortası planlarını altüst etmişti.

Düşündükleri gibi olmadı. Medicare'in önerilmesinden yürürlüğe girmesine kadar yaklaşık 14 yıl geçti ve Medicare'in yürürlüğe girmesi hakkında büyük, bölücü ve tartışmalı bir tartışma yaşandı. Ancak bu, temelde şu siyasi soruna bir çözümdü: Amerika Birleşik Devletleri'nde devlet sağlık sigortası nasıl yürürlüğe girer? Daha anlayışlı bir kitle seçersiniz. Şimdi, 1940'larda ve özellikle 1950'lerde, çalışma çağındaki Amerikalılar için özel sağlık sigortası Amerika Birleşik Devletleri'nde büyüyordu. Ve işveren destekli sağlık sigortasındaki bu büyüme emeklileri gerçekten dışarıda bıraktı. Pahalıydılar. Ticari sigortacılar onları kapsamak istemiyordu. İnanabilirseniz, Medicare öncesinde 65 yaş üstü insanlar için sigortasız oranı %50 civarındaydı - %15 değil, beş sıfır, %50. Dolayısıyla, daha fazla tıbbi ihtiyaca sahip, daha pahalı ve gençlere göre sağlık sigortasına daha az erişebilen bir nüfus vardı. Medicare ise kısmen bu eşitsizliği sona erdirmek ve onlara güvenilir bir teminat sağlamak için yaratıldı.

Rovner: Bahsettiğiniz gibi, Medicare başlangıçta sadece yaşlı Sosyal Güvenlik alıcılarına yönelikti. Yıllar geçtikçe en büyük faydalar ve nüfus değişiklikleri nelerdi?

Oberlander: Nüfus açısından, 1972'de Medicare, son dönem böbrek hastalığı olan kişiler için kapsam ekledi. Yani diyalize ihtiyacı olan kişiler, yaşları ne olursa olsun - hayat kurtaran bir teknoloji - Medicare'e hak kazanabilirler. Medicare'e eklemek gerçekten mantıklı değildi. Sadece oradaydı. Bu yüzden Medicare'e eklediler. Ayrıca, hakkında yeterince konuşmadığımız bir nüfus da var; birkaç yıldır Sosyal Güvenlik Engellilik Sigortası alan, kalıcı engelli genç Amerikalılar. Onlar da Medicare'e hak kazanıyor ve Medicare nüfusunun çok önemli bir kısmını oluşturuyorlar. Bunun ötesinde, Medicare'in kapsadığı nüfus başlangıçtan bu yana çok fazla değişmedi; bu aslında programın sonunda herkesi kapsayacak şekilde genişleyeceğini düşünen Medicare mimarları için büyük bir hayal kırıklığı olurdu.

Faydalar açısından, fayda paketi, örneğin 2006'da devreye giren ayakta tedavi reçeteli ilaç kapsamının eklenmesi ve mamografi ve kanser taramaları gibi çeşitli koruyucu hizmetlerin kapsamının eklenmesi dışında, iyi ve aslında muhtemelen kötü zamanlarda dikkate değer bir şekilde istikrarlı kaldı. Ancak Medicare hala huzurevlerinde uzun süreli kalışları kapsamıyor. Birçok Amerikalı karşıladığını düşünüyor. Karşılamadığını öğrenince hayal kırıklığına uğrayacaklar. Medicare genellikle işitme, görme veya diş hizmetlerini karşılamaz. Devlet tarafından yürütülen geleneksel Medicare'de, yararlanıcıların bir yılda muafiyetler, ek ödemeler vb. için harcayabilecekleri para miktarında bir sınır yoktur. Yani aslında faydaları oldukça sınırlı kalmaya devam ediyor.

Rovner: Bugün bile "Herkes İçin Medicare", "Herkes İçin Medicare", "Herkes İçin Medicare" gibi söylemleri duymaya devam ediyoruz. Bu neden hiç gerçekleşmedi? Gerçekleşebilir mi?

Oberlander: Medicare hiçbir zaman sadece yaşlılara yönelik olarak tasarlanmamıştı. Asıl amaç, yaşlılar için federal sağlık sigortası çıkarmak, işe yaradığını göstermek ve ardından bunu çocuklara genişletmekti. Böylece hem yaşamlarının sonuna yaklaşan hem de yaşamlarının başlangıcındaki insanları kapsayabilirsiniz. Bunu yaptıktan sonra, esasen bir kıskaç hareketi yapıp geri kalanları, yani orta yaş grubunu kapsayın ve Medicare herkes için olana kadar onları Medicare'e dahil edin.

Ve bu onların arzusuydu ve bu şekilde gerçekleşmedi. Bunun bir kısmı Medicare maliyetleri ve Medicare programının başlangıcındaki beklenmedik derecede yüksek maliyetle ilgiliydi. Medicare mali bir sorun olarak görüldüğünde, onu genişletmek için pek fazla siyasi alan yoktu. Bunun bir kısmı sadece tarihle ilgiliydi. Johnson yönetiminin Medicare'i çocuklara genişletmeyi düşündüğü 1960'ların sonlarına bakarsanız, bu Medicaid'in ve aslında tüm ABD sağlık politikasının gidişatını değiştirebilirdi. Vietnam Savaşı tüm hızıyla devam ediyordu ve maliyetler gerçekten yüksekti ve bunun maliyetini artırmak istemediler, bu yüzden yapmamayı seçtiler.

Bunun bir kısmı siyasi rüzgarların yön değiştirmesiyle ilgili. Medicare, Amerikan siyasi tarihinde oldukça liberal bir dönemde yürürlüğe girdi. 1970'lerde Amerikan siyaseti sağa kaydı; dolayısıyla 1976'da başkan olan Demokrat Jimmy Carter'ın, sağlık politikası konusunda kendisinden önceki başkan Cumhuriyetçi Richard Nixon'dan daha muhafazakâr olduğu söylenebilir. Dolayısıyla Amerikan siyaseti sağa kaydıkça, bu kademeli stratejiyle herkes için Medicare fikri bir nevi ortadan kayboldu. Nitekim Demokratlar bunu büyük ölçüde terk edip farklı bir yöne gittiler ve bu da sonunda Uygun Fiyatlı Bakım Yasası'nda doruğa ulaştı. Medicaid ve özel sigortayı güçlendirmeye yöneldiler.

İlginç olan, son on yılda "Herkes İçin Medicare"in yeniden canlandığını görmeniz ve elbette en ünlüsü Bernie Sanders tarafından Senato'da ve başkanlık kampanyalarında öne sürülmesi. Ve çok çekici. Kamuoyu yoklamalarına baktığınızda, aslında oldukça iyi sonuçlar veriyor. Bence bunların çoğu, ABD sağlık hizmetlerinin ve Amerikan sağlık sigortasıyla ilgili her türlü şeyden duyulan memnuniyetsizliğin bir suçlaması. Ancak birçok engelle karşı karşıya. Yapılması kolay olsaydı, şimdiye kadar yapılmış olurdu. Ayrıca çıkar gruplarının muhalefeti, vergileri artırmak zorunda kalmak (ki bu Amerika Birleşik Devletleri'nde kolay değil), güçlü bir liberteryen odak noktasına sahip bir ülkede sosyalleştirilmiş tıp iddiaları, özel sigortalı yaklaşık 160 milyon insanı yerinden edip Medicare'e sokmak - Herkes İçin Medicare'in önünde çok büyük engeller var. Bu yüzden tartışmanın bir parçası olmaya devam edeceğinden şüpheleniyorum, ancak henüz çok uzağız.

Rovner: Medicare aynı zamanda ülkenin sağlık sistemindeki en büyük tek ödeyicidir ve onlarca yıldır özel sigortanın sağlık hizmetlerini nasıl karşılayıp ödeyeceğine dair standartları belirlemiştir. Hâlâ durum böyle mi?

Oberlander: Birçok yönden öyle. Medicare, başlangıçta oldukça müsamahakâr ödeme politikalarına sahipti. Esasen sağlık sektörüne, doktorlara ve hastanelere açık bir çek niteliğindeydi. Ve şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bunun sonucunda Medicare'in maliyeti ilk on yılında oldukça yükseldi. 1980'lere gelindiğinde, Medicare Amerika Birleşik Devletleri'nde ödeme reformunda bir yenilikçi haline geldi. 1980'lerin başında hastanelerle başlayıp, 1980'lerin başında hastaneler için ileriye dönük ödeme dediğimiz yöntemi benimsedi ve ardından 1980'lerin sonunda doktorlar için bir ücret tarifesi uygulamaya başladı. Medicare de önemli bir yenilikçi olmaya devam etti. Bugün, hesap verebilir bakım organizasyonlarındaki deneylere ve değer bazlı satın alma olarak adlandırdığımız diğer yeniliklere ev sahipliği yapıyor.

Ve gerçekten, örneğin ticari sigorta şirketlerinin ne kadar ödeme yaptığına bakarsanız, Medicare'in doktor ücret tarifesini kullanırlar. Şimdi aynı tutarı ödemezler çünkü Medicare kadar büyük değillerdir. Aynı etkiye sahip değillerdir. Hatta hastanelere ortalama olarak ticari sigorta şirketleri tarafından Medicare'in yaklaşık iki katı, doktorlara ise yaklaşık %20 ila %30 oranında ödeme yapılır. Ticari sigorta şirketleri Medicare'in uyguladığı ücret tarifesini kullanır ve ardından dolar tutarını ayarlarlar çünkü Medicare ile aynı etkiye sahip değillerdir.

Rovner: Sağlık sigortasının idari maliyetleri hakkında çok şey duyduğumuzu söyleyecektim. Medicare'in idari maliyetleri aslında en düşüklerden biri, değil mi?

Oberlander: Evet, Medicare'in idari maliyetleri oldukça düşük. Ve elbette idari maliyetler, Amerikan sağlık hizmetlerinin diğer ülkelere göre çok daha pahalı olmasının nedenlerinden biri. Düşünsenize, Medicare'e kaydolduğunuzda, genellikle hayatınızın geri kalanında da kayıtlı kalırsınız. Bu, özel sigortayla çelişiyor. Ayrıca, insanların sürekli olarak girip çıktığı ve her türlü istikrarsızlığa yol açan Medicaid ile de çelişiyor. Medicare, federal olarak yönetilen bir programdır, ancak elbette programın büyük bir kısmı artık özel sigorta şirketlerine devredilmiştir ve bu, diğer şeylerin yanı sıra Medicare'deki idari düzenlemelerin karmaşıklığını da değiştirmektedir.

Rovner: Medicare'in A, B, C ve D gibi pek çok parçasının olduğunu tekrar tekrar konuşmamız gerek. Bu nasıl oldu? Yani, bilerek kafa karıştırıcı hale getirilmediğini söylemek isterim, ama kesinlikle kafa karıştırıcı hale getirildi.

Oberlander: Evet. Başlangıçta Medicare, Bölüm A ve Bölüm B olarak oluşturuldu. Bölüm A, aslında yatan hasta hizmetleri ve hastaneler için, Bölüm B ise ayakta tedavi ve doktor hizmetleri için sigortaydı. Bunun iki nedeni vardı. Birincisi, o dönemde standart ve özel sigortaların çoğunu birleştiriyor olmalarıydı. Hastaneler için Blue Cross ve doktorlar için Blue Shield'ımız vardı ve bu da tıpkı Medicare Bölüm A ve Bölüm B gibi bir şeydi. Diğer neden ise, daha önce de belirttiğimiz gibi, başlangıçtaki Medicare teklifinin aslında sadece Bölüm A olmasıydı ve Sosyal Güvenlik sistemi aracılığıyla bordro vergileriyle finanse ediliyordu.

B Bölümü, yani yararlanıcıların doktor hizmetleri için prim ve genel gelir ödemeleriyle finanse edilecek bir sigortaya sahip olma fikri, Medicare tartışmalarında çok ama çok geç bir aşamada eklendi. Bu yüzden farklı bir zamanda eklendi. B Bölümü olarak eklendi. Ve sonunda, yararlanıcıların artık seçebileceği özel planlar olan C Bölümünü ekledik; Medicare Advantage, HMO'lar [sağlık bakım kuruluşları] ve PPO'lar [tercih edilen sağlayıcı kuruluşları] ve tüm alfabe çorbası, geleneksel Medicare'e alternatif olarak. Ve sonra D Bölümü, ve D Bölümü reçeteli ilaç kapsamı. Bu yüzden harflerin tükendiğini düşünüyorum. Kesinlikle herkesi şaşırtacak kadar çok şeyimiz var.

Rovner: Kesinlikle öyle. Medicare'in iflas ettiğini duymaya devam ediyoruz. Bu doğru mu? Düzeltilebilir mi? Ve ne kadar zor olabilir ki?

Oberlander: İnsanlar Medicare'in iflas etmesinden 1970'lerden beri endişe duyuyor. Benim bu konudaki felsefem şu: Yarım asırdır sürdürülemez bir şeyden endişe ediyorsanız ve bu endişe hala devam ediyorsa, muhtemelen yanlış şey için endişeleniyorsunuz demektir. Dolayısıyla Medicare'in iflas edip ortadan kalkma ihtimali sıfır değilse bile, sıfıra olabildiğince yakındır. Bunun Medicare'in finansman şekliyle ilgisi var. Medicare Part A, yani hastane sigortası, neredeyse tamamen, çalışanların ve işverenlerinin sadece bunun için ödediği, maaş bordrosu vergisi dediğimiz, özel bordro vergisiyle finanse ediliyor.

Rovner: Ve bu Sosyal Güvenlik vergisinin bir parçası, değil mi?

Oberlander: Ve bu, insanların ödediği Sosyal Güvenlik vergisinin bir parçası. Ve her yıl, Medicare'den aktuerler şunları tahmin ediyor: Ne kadar para alıyoruz? A Bölümü için ne kadar bakiyemiz var? Ve harcamalar nasıl görünüyor? Ve insanların Medicare güven fonunun, tırnak içinde, "iflas edeceğini" söylediklerini duyduğunuzda, sanırım bundan on yıl sonrasına kadar, aslında demek istedikleri şu: Tamam, 2036'ya geldiğimizde, Medicare'in şu anda A Bölümü hizmetleri için ödeme yapması gereken fonların %100'üne sahip olması beklenmiyor. Medicare'in siyasi tarihinde yedi, beş, dört yıla düştüğümüz birçok dönem oldu. Ve Kongre bu güven fonunun iflas etmesine asla izin vermedi. Siyasi olarak, bir düşünün. Kongre üyeleri hakkında bildiğimiz bir şey varsa, o da yeniden seçilmek istedikleridir. Medicare'de 70 milyon insan var. Yeniden seçilmemenin en iyi yollarından birinin, 2036 ara seçimlerinden hemen önce, 2036 yılının Ekim ayında, "Üzgünüz. Medicare ödemeyi durduracak" demek olduğundan eminim.

İyi haber şu ki, işler değişebilir. Kongre, geçmişte yaptığı gibi, Medicare'in finansmanını genişleten ve güçlendiren politikalar benimseyebilir. Dolayısıyla, Medicare finansmanını nasıl istikrara kavuşturacağımız konusunda endişelenmek için geçerli sebepler olduğunu düşünüyorum. Ancak beni geceleri uyutmayan şey, yani Medicare'in iflası, ne beni ne de sizi rahatsız eder.

Rovner: Peki Medicare politikaları yıllar içinde nasıl değişti? Yani, başlangıçta çok... Demokratlar tarafından destekleniyor, Cumhuriyetçiler tarafından karşı çıkılıyordu. Şimdi ise "Medicare'e dokunamayacaksınız" diyen Başkan [Donald] Trump.

Oberlander: Bazı iniş çıkışlar yaşandı. 1965'teki Medicare yasa tasarısına bakarsanız, 2010'daki Obamacare oylaması değildi. Destekleyen bazı Kuzeyli Cumhuriyetçiler, ılımlı liberal Cumhuriyetçiler ve karşı oy veren muhafazakâr Demokratlar vardı. Yani esas olarak partizan bir tartışmaydı ama sadece partizan bir tartışma değildi. 1965 ile 1995'te yasalaşması arasındaki dönemde Medicare politikalarının mutabakat temelli olduğunu söyleyebilirim. Çok fazla iki partililik vardı. Bugün sahip olduğumuz ve Medicare'i şekillendiren Medicare ödeme reformlarını, gelecekteki ödeme sistemini, Medicare ücret tarifesini düşünürseniz, bunlar Cumhuriyetçi başkanlar tarafından desteklendi ve Kongre'deki iki partili çoğunluklar tarafından desteklendi.

Ve bunu sizin de haber yaptığınızı bildiğim için, canlı bir şekilde hatırlayacağınız gibi, Medicare tarihindeki en büyük fayda - fayda girişimi - genişlemesi, 1988 yılında muhafazakâr bir Cumhuriyetçi olan [Başkan] Ronald Reagan tarafından desteklenmişti. 2003 yılında, reçeteli ilaç kapsamının genişlemesi Cumhuriyetçi bir başkan olan George W. Bush döneminde gerçekleşti. Dolayısıyla, partizan dalgaları öngörülebilir bir şekilde akmadı, ancak 1995'ten beri Medicare'de iki partililiğin erozyona uğradığını ve gerçek bir çöküş yaşandığını söylemek adil olur diye düşünüyorum. Ve o yılı bir sınır noktası olarak seçmemin nedeni, Medicare'in kuruluşunun ilk otuz yılı boyunca hiçbir zaman Cumhuriyetçi çoğunluklu bir Kongre altında yaşamamış olmasıdır. 1995'te, Cumhuriyetçilerin 1994 seçimlerini kazanarak Temsilciler Meclisi'nde sözcülüğe ve Senato'da Cumhuriyetçi çoğunluğa ulaşmasının ardından, Cumhuriyetçiler ilk kez Kongre'de Medicare'i yöneten çoğunluktaydı ve iddialı Medicare reform planları peşinde koştular. O zamandan bu yana geçen on yıllarda Demokratlar ve Cumhuriyetçiler, Medicare ve Medicare'in geleceği konusunda keskin bir fikir ayrılığına düştüler.

Donald Trump, Medicare siyasetine, birçok konuda olduğu gibi, çomak soktu çünkü Medicare de dahil olmak üzere birçok anlamda geleneksel bir Cumhuriyetçi değil. Ve ilk kez başkanlığa aday olduğunda, Bütçe Komitesi başkanı ve aynı zamanda Temsilciler Meclisi sözcüsü olan [Temsilci] Paul Ryan'ın Medicare'i gerçekten reform etme, özelleştirmeyi hızlandırma ve Medicare'de büyük kesintiler yapma çabalarının politik olarak aptalca olduğunu açıkça söyledi. Cumhuriyetçiler neden bunu yapmak istesin ki? Böylece Cumhuriyetçi Parti'yi Medicare'de farklı bir yere taşıdı ve bunu Medicaid'e her türlü değişikliği getiren ve Medicare'e çok az şey yapan yeni kabul edilen bütçe tasarısında görebilirsiniz. Bence asıl soru, Trump etkisinin Trump döneminde de devam edip etmeyeceği. Peki, bilmiyorum, 2029, 2030'a geldiğimizde, Kongre'deki Cumhuriyetçi fikir birliği ne olacak? Gerçekten bu yönde bir adım attılar mı? Ya da özellikle bütçe açıklarının hızla artmasıyla birlikte, Medicare'in geleceği konusunda Demokratlar ve Cumhuriyetçiler arasında gerçek bir tartışma mı yaşanacak?

Rovner: Öyleyse özelleştirmeden bahsedelim. Geleneksel Medicare'e alternatif olan özel sağlık planı Medicare Advantage, hem kişi sayısı hem de bütçe açısından programın yarısından fazlasını oluşturuyor. Medicare'in geleceği bu mu? Yoksa yıllar sonra geriye dönüp baktığımızda bunu geçici bir sapma olarak mı göreceğiz?

Oberlander: Bence bu şimdiki zaman ve muhtemelen gelecek. Julie, geleceği tahmin etmek her zaman çok zordur çünkü yazılı değildir. Ama bu tarihsel olarak gerçekten şok edici bir sonuç, çünkü Medicare'in mimarlarının beklentisi, programın devlet sağlık sigortasını tüm Amerikalılara, önce yaşlı nüfusa, sonra çocuklara, sonra da herkese genişletmesiydi. Bu şekilde olmadı. Başlangıçtaki hedef, kademeli olarak herkes için Medicare'di. Bunun yerine, 60 yıl sonra, herkes için Medicare'imiz yok, ancak Medicare büyük ölçüde özelleştirilmiş durumda. Kamu ve özel sektör bileşenlerinin bir araya geldiği ve giderek özel sigortanın hakimiyetinde olan karma bir program. Medicare yararlanıcılarının yarısından fazlasının bu özel planlara kayıtlı olması tarihsel olarak çarpıcı bir gelişme ve bu arada politik olarak da birçok etkisi var, çünkü Medicare'de bu büyük özel planların olması önemli bir yeni politik güç ve Medicare politikalarını değiştirdi.

Medicare Advantage'ın bir yere gideceğini sanmıyorum. Bence soru şu: Ne kadar büyüyecek? Ve hiçbirimizin bildiğinden emin değilim. Uzun zamandır büyüme eğiliminde. Ve soru şu: Tüm çalışmalar Medicare Advantage planlarının federal hükümet tarafından fazla ödendiğini, hatta çok fazla ödendiğini ve Medicare Advantage'da çok para kaybettiğini ve hiçbir zaman para biriktirmediğini gösteriyor. Gerçekten de kısıtlama getirecekleri bir noktaya gelecekler mi? Ödemeleri kısıtlamak için bazı kademeli çabalar oldu. Gerçekten çok fazla etkisi olmadı. Gerçekten federal hükümetin " Tasarruf etmemiz gerek, evet. Aldığınız bu %22 ekstra, hayır, artık bunu yapamayız" dediği bir noktaya mı geleceğiz?

Dolayısıyla bunun açık bir soru olduğunu düşünüyorum: Ne kadar büyüyecek? Medicare programının üçte ikisi mi, yoksa dörtte üçü mü olacak? Ve eğer öyleyse, soruyu tersine çevirerek, geleneksel Medicare'in geleceği ne olacak? Ve bu, önümüzdeki on veya yirmi yıl içinde Medicare ile ilgili en önemli sorulardan biri.

Rovner: Medicare'in karşıladığı tüm ihtiyaçlara rağmen, geriye kalan büyük bir eksiklik, uzun süreli bakım için teminat eksikliği; sanırım başta da bundan bahsetmiştiniz. Medicare'in uzun süreli bakım yardımı sunmamasıyla ilgili ilk yazımı 1986'da, 20'li yaşlarımdayken yazmıştım. Şimdi 60'larımdayım ve uzun süreli bakım ikilemini hâlâ çözemedik. Bu konuyu ele almak neden bu kadar zor?

Oberlander: Adı anılmayacak bir konu. Çok büyük bir sorun ve biz bundan bahsetmiyoruz. Amerika Birleşik Devletleri'nde uzun süreli bakımı örgütleme ve ödeme şeklimiz gerçekten berbat. Huzurevlerindeki uzun süreli bakımın maliyeti fırladı. Bu durumla karşılaşan bir aile üyesini tanıyan herkesin bildiği gibi, birinin huzurevinde kalması için ödeme yapmak gerçekten çok büyük bir maliyet. Ve bence paradoksal olarak, bu konudan bahsetmememizin sebeplerinden biri de aslında bu maliyet, çünkü bunun bütçe üzerindeki etkileri o kadar yüksek ki Kongre üyeleri ve başkanlık yönetimleri bu konuya değinmiyor. Bunun yerine yaptığımız şey, insanların Medicaid'e hak kazanmak için genellikle pek de ideal olmayan şekillerde harcama yapmalarına neden olan fiili bir sistemsizlik yaratmak oldu. Böylece Medicaid'i kurumsal uzun süreli bakım için ana ödeyici olarak belirledik.

Evde sağlık ve uzun dönemli bakımı hem Medicare hem de Medicaid'de genişlettik ve bu sistemin büyüyen bir parçası. Özel sigorta hiçbir zaman gerçekten gelişmedi. Çok istikrarlı değil. Sigorta pahalı ve insanların karşılaması zor, ayrıca çoğu zaman da iyi değil. Ve bence, bebek patlaması kuşağı yaşlandıkça, uzun dönemli bakıma olan ihtiyaç elbette giderek artıyor ve yine de siz 20'li yaşlarınızdayken buna daha fazla dikkat ediyorduk. Sizi bugüne çağırmak istemem ama bunu ilk siz yaptınız. Yani, sanırım siz de katılırsınız ki, [Senatör] Claude Pepper Kongre'deyken, yani 40 yıl önce, bu konuya ulusal düzeyde çok daha fazla dikkat ediyorduk ve artık pek konuşulmuyor. Bunu bir nevi halının altına süpürdük. Ve bunun sonucu olarak, uzun dönemli bakıma ihtiyaç duyan birçok Amerikalı korkunç durumlarla karşı karşıya kalıyor.

Rovner: Ve 40 yıl sonra, insanlar hala Medicare'in uzun vadeli bakımın çoğunu karşılamadığını bilmiyorlar.

Oberlander: Ve evet, insanlar hâlâ bilmiyor. Ve evet, şunu varsayıyorlar: Medicare, elbette yaşlılara yönelik bir program. Elbette uzun süreli bakımı da kapsamalı. Ve ne yazık ki kapsamıyor.

Rovner: Medicare'in çoğu insanın farkında olmadığı bir diğer şey de sağlık çalışanlarının çoğunu, özellikle de doktorları eğitmesi. İnsanlar Medicare'in doktorların eğitimini nasıl sübvanse ettiğinin farkında değil. Bu, ileride üzerinde durmamız gereken bir konu mu?

Oberlander: Medicare tıp eğitimini desteklemede büyük bir rol oynuyor ve bence - soruyorsunuz: Bu bakmamız gereken bir şey mi? Elbette çok fazla sosyal değer sağlayan bir şey. Bence Medicare için, sadece lisansüstü tıp eğitimi için değil, tüm Medicare için sorun şu: Zaten muazzam olan bir federal bütçe açığımız var. Biz buna sadece Tek Büyük Güzel Yasa Tasarısı'nda eklemeler yaptık ve çok ekledik. Yani göz alabildiğine kırmızı mürekkebimiz var. Ve benim tahminim, ki bunun çok da cesaret gerektirdiğini düşünmüyorum, er ya da geç, muhtemelen er ya da geç, Kongre üyeleri yukarı bakıp şunu görecek: Bir dakika. Devasa bir açığımız var . Ve diyecekler ki - vergi kesintileri nedeniyle patlayacak bir açık - ama diyecekler ki: Ah, şu açığa bakın. Devlet harcamalarını dizginlemeliyiz.

Peki, tamam. Hükümet parayı nereye harcıyor? Ve tabii ki, Willie Sutton neden bankaları soydu? Para oradaydı. Meşhur esprisi buydu. Peki, Kongre bütçe tasarrufları için nereye gidiyor? Ve bu 40 yıldır böyle. Medicare'e gidiyorlar. Bu yüzden, Kongre'nin Amerika Birleşik Devletleri'ndeki daha geniş mali tablonun bir sonucu olarak Medicare'de büyük tasarruflar arayacağı bir hesaplaşmanın yaklaştığını düşünüyorum ve bunun Medicare'in tüm bölümleri için sonuçları olacak.

Rovner: Son sorum şu. Geleceği tahmin etmek istemediğinizi biliyorum. Medicare, hazır olduğunuzda 60 yıl sonra da var olacak mı?

Oberlander: Medicare'e 60 yıldan daha yakın bir zamanda hazır olacağım. 60 yıl sonra hayatta olmayacağım. Evet, evet. Medicare hakkında söylenebilecek en önemli şey, bugün Amerika Birleşik Devletleri'nde emekliliğin Medicare olmadan düşünülemez olduğudur. Medicare, Amerika Birleşik Devletleri'nde sağlık güvenliğinin, emeklilik güvencesinin temel taşıdır. Medicare programının olmaması kesinlikle düşünülemez. Karşılaştığı tüm sorunlara ve zorluklara rağmen, günün sonunda elde ettiği başarıları ve sağladığı hayati tıbbi bakıma erişimi hatırlamak da önemlidir. Ve Medicare'i olmayan yaşlı Amerikalılar ve kalıcı engelli kişiler için dünyanın nasıl bir yer olacağını, Medicare olmasaydı ne olacağını düşünmek önemlidir. Dolayısıyla Medicare'in 60 yıl sonra da var olacağından şüphem yok. Soru şu: Medicare hangi formu alacak?

Rovner: Harika. Jonathan Oberlander, çok teşekkür ederim.

Oberlander: Seninle birlikte olmak harikaydı, Julie.

Rovner: Sara Rosenbaum'u podcast'e davet etmekten büyük mutluluk duyuyorum. Sara, George Washington Üniversitesi'nde sağlık, hukuk ve politika alanında emekli profesör ve Medicaid konusunda önde gelen uzmanlardan biri, hatta belki de tek uzman. Ayrıca program hakkında bildiklerimin en az %80'ini bana o öğretti. Bu yüzden rehberimiz olmayı kabul etmesi beni daha da heyecanlandırdı. Sara, hoş geldin.

Sara Rosenbaum: Beni davet ettiğiniz için teşekkür ederim. Programda yer almak benim için büyük bir zevk.

Rovner: Baştan başlayalım. Medicaid, 60 yıl önce ikisi de kurulduğunda Medicare'in bir tür sonradan akla gelen fikriydi. Medicaid nasıl ortaya çıktı?

Rosenbaum: Evet, gerçekten ilginç bir soru. Bu, elbette, Medicaid'in sonradan akla gelen bir şey olduğu yönündeki söylentiden kaynaklanıyor. Orijinal yasaya bakarsanız - ki bu elbette daha önceki bir yasanın, yaklaşık beş yıl önce yürürlüğe giren Kerr-Mills Yasası'nın bir uzantısıydı - ve biz avukatların yapmaktan keyif aldığı orijinal yasal metni okursanız, hayrete düşersiniz. Bu o kadar da büyük bir sonradan akla gelen şey değildi. Wilbur Cohen, Wilbur Mills, Lyndon Johnson ve diğer herkesin ne yaptıkları konusunda iyi bir fikre sahip olduklarını söyleyebilirim. Amerika Birleşik Devletleri genelindeki düşük gelirli kişilerin yanı sıra, elbette çok ağır engelli kişiler gibi belirli kategoriler için sağlık sigortasının temelini oluşturacak bir programın tohumlarını ektiklerini biliyorlardı.

Rovner: Kerr-Mills'in ne olduğunu bize hatırlatabilir misin?

Rosenbaum: Evet. Kerr-Mills, daha eski, sınırlı bir federal hibe programıydı ve tıpkı Medicaid'in bugünkü yapısı gibi yapılandırılmıştı; açık uçlu hibeler, ancak esas olarak yaşlılara odaklanıyordu. Ve elbette Medicare'den önceydi. Kerr-Mills, Medicare'in savunulmasına yardımcı oldu, çünkü kapsamının çok sınırlı olduğu açıktı. Belirli bir yaşa gelmiş ve nihayetinde engelli hale gelen kişiler için evrensel bir sigorta programının yapabileceği şeyi yapamazdı.

Rovner: Peki 60 yıl önce yasalaştıklarında Medicare ve Medicaid arasındaki farkın ne olması gerekiyordu?

Rosenbaum: Evet. Böylece Medicaid, bir devlet hibesi programının klasik tarzında çok yapılandırılmıştı. Elbette bundan çok daha fazlası olmak geldi. Ancak bu devletlere bir hibe ve devletler devlet planları kuracaktı. Bize çok tanıdık gelen tüm bu dil. Ve bazı fakir insan kategorilerine çağrıldığı gibi tıbbi yardım sağlayacaklardı. Ve teori, programın bu insanlarla başlayacağı, ancak kategorilerin nakit refahı alıcılarıydı - ancak ilk günlerde tıbbi olarak muhtaç olarak bilinen bir grup insan vardı.

Ve tıbbi olarak muhtaç, her zaman hissettim, çok daha büyük bir şeyin ilk tohumları oldu, çünkü nokta, düşük gelirli, tıbbi bakımlarını karşılayamayan, ancak nakit refahı alamayan insanlar için bir program olmasıydı. Dolayısıyla teori tam olarak programı 60 yıldır taşıyan teoriydi. Ve başlangıçta düşünce, Medicare'in kapsadığı şeyler için çok ciddi sağlık bakım maliyetleri olan insanlara gerçekten-ve bu durumun böyle olduğu ortaya çıktı-bakım ev bakımı, evde sağlık yararları, bu tür gerçekten büyük bilet uzun süreli bakım öğeleri, Medicare'in benim gibi eski insanlar için gerçekten mavi çapraz mavi kalkan gibi.

Rovner: O zamanlar yaşlı değildin.

Rosenbaum: Değil. Ben sadece bir çocuktum. Ancak program, çalışma yıllarında insanların neler yaşadığını çoğaltmaktı. Ve bu yüzden çok önemli ve çok derindi, ama sınırlıydı.

Rovner: Yani Medicare uzun zamandır iki programın politik olarak daha popüler olmasıydı -

Rosenbaum: Evet.

Rovner: - Öncelikle eski seçmenlerin siyasi nüfuzundan dolayı, bu şekilde yaratıldı. Medicaid nasıl bu kadar büyüyen program haline geldi?

Rosenbaum: Medicaid'e inanıyorum ve bence Wilbur Cohen'in anladığı şey -

Rovner: Ve bize Wilbur Cohen'in kim olduğunu hatırlatabilirsiniz.

Rosenbaum: Wilbur Cohen, akademik yardım, yardım hakkında yasal düşünme arasında bir köprü olan erken sosyal refah düşüncesinin arkasındaki dahiydi. O zamana kadar, Wilbur Cohen sihrini Johnson yönetiminde çalışırken, belki de şimdiye kadar yazılan sosyal refah politikası ile ilgili en önemli tek makale Charles Reich, “Yeni Mülk” tarafından yazılmıştı. Bu tür Amerikalıların hükümetten bir hak olarak nasıl yardım beklediklerini dile getirdi. Bu yüzden, Kongre üyeleriyle birlikte, Medicare ve Medicaid'in nasıl görüneceğini düşünmenin arkasındaki tek kişilik grup olan beyin güveniydi. Gerçekten mimardı.

Rovner: O noktada sağlık, eğitim ve refah sekreteriydi, değil mi?

Rosenbaum: Evet. Bence aslında yardımcısıydı, ama haklı olabilirsin. En üst sırada yer alıp almadığını veya aslında komutada ikinci olup olmadığını hatırlamıyorum. Kontrol etmeye değer. Ama o adamdı. Medicaid'i ileriye itecek olan şeyin, premium bir yapıya bağlı olan Medicare'in aksine, Mediume'in prim ödemelerle finanse edildiğini, ancak premium ödemelerin aktüeryal olarak temelli olduğu için oldukça benzersiz olduğunu biliyordu. Onlar çok sıkı kontrollü bir finansman biçimidir, çünkü hükümetle sözleşme yapan hükümet mi yoksa elbette veya elbette özel sigorta şirketleri olsun - onlardan çok fazla finansal risk almalarını istiyorsunuz. Ve böylece herkes - gerçekten bu şekilde işe yarayacak gibi - premium yapının güvencesini istedi.

Medicaid değildi. Medicaid klasik bir halk sağlığı tüzüğüdür. Genel gelir. Ve böylece, sağlık hizmetlerinin söz konusu olduğu federal hükümetin müdahalesini gerektiren bir şey olduğunda, Medicaid tüzüğüne birkaç sayfa ekleyebilir ve bir düzeltme ile sonuçlanabilir. Bu yüzden çok ayrıcalıklıydım. Kariyerime Medicaid'in varlığının ilk on yılında, 1972'de, Derin Engelliler veya çok fakir olan yaşlılar için Ek Güvenlik Gelir Programı'nı yarattığımızda ilk büyük sıçramadan kısa bir süre sonra başladım. Ve elbette, Medicaid tarafından hemen hemen eşlik etti. İnsanlar Medicaid hakkına sahipti.

Ve geldiğimde, herkes başka bir büyük sıçramaya bakıyordu. Ve Carter yönetimi altında, yol boyunca birçok insanın çalışması nedeniyle bu büyük sıçrama çocuklardı. İlginç bir şekilde, orijinal tüzük - ve “tüzüğü geçiyorsunuz” dediğimde, bu şeyin bu şeyin nereye gittiğini bilen her türlü şey var. İÇİN İÇİN KULLANIM İÇİN KULLANILMASI İÇİN. Connecticut'tan Sen. Ve çok uzun yıllar sonra, HEW merkezli Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı geliyor, yani ne biliyor musunuz? Ve elbette bu günümüzün üreme sağlığı politikasından çok önce. Birisi, bilirsiniz, Ribicoff Çocuk seçeneğine doğmamış bir bileşen eklediysek, o zaman fakir hamile kadınları ele alabilirsiniz.

Ve bu nedenle, düzenleyici olan doğan doğan bileşeni de dahil olmak üzere orijinal ribicoff çocuk programı inanılmaz derecede önemliydi. Ancak nakit refah yardımına bağlıydılar ve elbette nakit refah yardımı batmaya, batmaya ve batmaya ve batmaya başladı. Ve 70'lerin ortalarında, insanlar, bu kategoriyi nakit refahı finansman seviyelerinden ayırırsak ve fakir çocukların Medicaid'e sahip olmasına izin verirsek? Ve daha sonra aslında Medicaid programına kendi başlarına grup olarak fakir çocukları ve hamile kadınları eklemek için on yıl süren bir çaba gösterdi. Ve—

Rovner: O zaman onu örtmeye başladım.

Rosenbaum: Evet.

Rovner: Bunun neredeyse bir tür gizli genişleme olduğunu söyleyecektim, çünkü bu yavaş yavaş oldu. Ama strateji buydu.

Rosenbaum: Strateji buydu. Ve elbette bu stratejinin mimarı - bu stratejinin çok, çok ebeveyni vardı - ancak bu stratejinin gerçek kahramanı, sadece evinde ne yapabileceklerini düşünmekle değil, çok parlak olan Kongre Üyesi Henry Waxman ve onun olağanüstü personeli idi. Ve böylece her yıl yılın başında, sağlık alt komitesinin personel direktörü olan tekil Karen Nelson ile bir strateji oturumu haline geldi. Ve hepimiz oturup şunu söyleyeceğiz: Tamam, bu yıl X yapacağız. Ve bu yüzden yuvarlanmalıyız - bu evde hareket edebileceğiniz şey budur ve bu Senato'da dolaşmamız gereken şeydir ve bunlar dış gruplar.

Bu şekilde harikaydılar - yani siyasi sporcular. Ve siyasi atletizmleri, sadece çocuklar için değil, daha sonra yaşlılara, engelli insanlar için uzun vadeli hizmetler ve destekler için bu olağanüstü atılım elde etmek için kullanıldı. Hepimizin bu tür inanılmaz bir yasama yeteneğine sahibiz ve programı yola gönderdiler. 21. yüzyılın başında, düşük gelirli çocukların ve hamile kadınların kapsamı olacağı göz önüne alındığında bir Medicaid programımız vardı. Programın itildiği-elbette, yol boyunca başka birçok şey vardı-ancak uzun süreli bakım ihtiyaçlarına ve yetişkinlere, çalışma çağındaki yetişkinlere çok daha sağlam bir yanıtlayıcı olacağı verildi, çünkü ebeveynleri yardım edilebilecek bir grup insan olarak tanıdık.

Yani tüm bu tohumlar buradaydı. Ve Medicaid, 21. yüzyılın başlarında New Orleans'ın felaketine yanıt vermek gibi inanılmaz başka çalışmalar yapmıştı, çünkü genel bir gelir programı veya aniden binlerce insanın sağlık sigortasına ihtiyaç duyduğu Dünya Ticaret Merkezi saldırıları. Ve böylece Medicaid, yoksul insanlar için kapsama alanı gibi yapısal bir ilk yanıtlayıcı mı, ister doğal olarak oluşan veya insan yapımı felaketler için ilk yanıtlayıcı olup olmadığı sürekli olarak ilk cevaplıydı. Ve bu ilk yılların parlaklığıydı.

ROVNER: Ayrıca, Medicaid'in kullanıldığını da söyleyecektim, son 30 yılda, temelde devletlere ekonomik gerilemeler sırasında daha fazla para vermek için biliyorum.

Rosenbaum: Kesinlikle. Bu, herkesin o kadar hassas olduğu şeylerden biri, program inşa ederken, inşa ederken, federal hükümetin neler yapabileceğini - şimdi federal hükümetin ne kadar borç altında çalışabileceğini - federal hükümetin sosyal refah politikasını ilerletmek için harcama yolunda ne emebileceğini görüyor. Devletler, ekonomileri siyasi ve yasal sistemleri gibi çok farklı yapılandırılmış olduğu için yapamadı. Ve böylece, birçok kez - birçok kez - tercih edilen finansman, devletlerin her türlü şeyi yapmasını mümkün kılmak için kullanılmıştır. Ve bak, Medicaid'in olağanüstü aile planlaması avantajının babası olan, benzer şekilde bir sivil haklar öncüsü olmayan Sen. [Herman] Talmadge ile birlikte - tam olarak bir sivil haklar simgesi değil, Sen. Russell Long'a geri dönebiliriz.

Rovner: Birkaç Güneyliler.

Rosenbaum: Evet. Aile planlaması yardımının sadece geniş olmakla kalmayacak, aynı zamanda% 90 federal finansmanla eyaletlere de ödeneceği. Dolayısıyla bu fikir ilk yıllara kadar uzanıyor ve finansmanın, devletlerin bir şeyler yapmasını mümkün kılmak için kullanıldığı, eyaletlerin programlarını çekişler sırasında, elbette Covid pandemi boyunca sürdürmesini mümkün kılmak için kullanıldığı kesinlikle haklısınız. Ve bu, hikayenin çok önemli bir parçası olmuştur, tıpkı Medicaid'in sağlık güvenliği ağını desteklemek için kullanıldığı gibi, her iki hastane de orantısız paylaşım hastane ödeme programı, devletlere halk sağlığı sistemlerini finanse etme, Medicaid aracılığıyla ve elbette, Medicaid'in en ilginç hikayelerinden biri olan, Medicid'in en ilginç hikayelerinden biri olan diğer unsurları, literal olarak çok fazla klinikten oluşan en ilginç hikayelerden biri olan diğer unsurlar, Hayatta kalmak için - gerçekleştiğinde birkaç yüz vardı - ve bugün 32 milyon kişiye hizmet veren toplum sağlık merkezleri yaratan finansman sistemini yarattı. Yani, Medicaid güç merkezi. Bu güç merkezi.

ROVNER: Bugün Medicaid'i dediğiniz gibi, bu büyük nüfus-bakım evlerinde, düşük gelirli anneler ve çocuklarda yaşlılar, engelli insanlar açısından düşünüyoruz. Ancak Medicaid, uyuşturucu tedavisi ve rehabilitasyon ve akıl sağlığı hizmetleri gibi ülkenin önde gelen sağlayıcısı oldu. Modern Medicaid tartışmalarında bu ne kadar göz ardı edildi?

Rosenbaum: Bence tüm bunlar tehdit edilene kadar gözden kaçma eğilimindedir, değil mi? Bu yüzden aniden, son altı ay boyunca, herkes Medicaid'in yaptığı için 101'dir, çünkü birkaç yılda bir aynı şeyden geçtiğimizi görüyoruz. Bu yıl daha önce karşılaştığımızdan daha zordu. Ancak Medicaid'in tüm uzun vadeli hizmetler kategorisinde zihinsel sağlık ve bağımlılık tedavisine katkılarını koydum ve Medicaid'in finansman yapısı nedeniyle, bu şeyleri finanse edecek şekilde yapılandırılmayan korkunç bir özel sigorta sisteminin ve Medicare sisteminin etrafına sarılabildiğini destekledim. Birisi bunları finanse etmek zorunda. Ve Medicaid her seferinde hızlandı. İşte bu yüzden Medicaid üzerindeki savaşın bu yılın Ocak ayından beri yaşadığı savaşın çok derin, çünkü programın başarıları her şeye ulaşıyor - kronik sağlık, halk sağlığı, sigorta kapsamı. Her zaman öğrencilerime Medicaid'in yaptığı tek bir şey olmadığını açıklamaya çalıştım. Medicaid'i sigorta olarak tanımlayamazsınız. Bundan çok daha fazlası. Yani bunu işaret etmek kesinlikle haklısın.

ROVNER: 2017'de Uygun Bakım Yasası'nın yürürlükten kaldırılması konusundaki mücadelede hissediyorum, bu Medicaid için büyük bir değişiklikti. Bence insanlar nihayet Medicaid'in Medicare'den daha büyük büyüdüğünü, sadece fakirlerin en fakirleri için bir program olmadığını, bahsettiğiniz diğer tüm şeyleri yaptığını ve sanırım çok fazla şey olduğunu fark etmişlerdi. Ve yine de bu Kongre rahat hissetti - “rahat” diyeceğimi bilmiyorum - ama çoğunluğu bu gerçekten derin, derin değişiklikler yapmak için oy kullandı. Demek istediğim, bu hem sağlık sistemine hem de siyasi sisteme ilerlemek anlamına geliyor?

Rosenbaum: Eh, canlandırma sonrası dönemde: Die Cast ne zaman oldu? Herkesin dönmesini sağlayan kalıp döküm ne zaman oldu? Ve bence, kongre liderleri ve Beyaz Saray liderliği, 2017'de yaptıkları ölümcül hatayı anladılar, bu da vergi reformlarını harcama reformlarından ayırıyordu, çünkü elbette harcama reformlarıyla kendi çimlerimizde savaşabildik, değil mi? Burada, geri alınan karar nedeniyle, eminim, neredeyse bir yıl önce -

Rovner: Kelimenin tam anlamıyla bir “büyük, güzel” fatura yapma fikri.

Rosenbaum: Evet. Ve bu, Medicaid'in gıda damgaları veya [Ek Beslenme Yardım Programı] ile birlikte, diğer her şeyle birlikte ödeme-fors haline geldiği anlamına geliyordu. Sadece ofset oldular. Ve daha sonra oyunun adı, Kongre'yi gerçekten yapmak istediği şeyi yapmaları için ödemelerden mahrum etmek için her girişimin geri döndü, bu da vergi reformu oldu. Ve böylece hepimiz, vergi politikası üzerinde çalışan ancak sosyal bir refah endişesi olarak çalışan birçok arkadaşım da dahil olmak üzere sosyal refah politikası üzerinde çalışan insanlar anlamında - “biz” olarak indirgendik - hepimiz bir trilyon dolara ulaşmak için bu çabada seyircilere indirgendik.

Rovner: Bir trilyon dolar kesinti.

Rosenbaum: Bir trilyon dolar kesinti. Ve bu nedenle olağanüstü şeylerin kapısını açtı. Demek istediğim, örneğin, iş gereksinimleri üzerinde sadece bir saniye sürebilirsem. İş gereksinimlerine muhalefetin çoğunun temelini oluşturan Arkansas ve New Hampshire ve diğer eyaletlerin deneyleri çok yıkıcıydı. Ancak çalışma şekli, Medicaid'de bulunan insanlar, çalıştıklarını, bu iyi değildi, çünkü bürokraside gezinip düşemeyeceklerdi. Ancak, geçilen, yürürlüğe giren model, bir hidrojen bombası bırakmak gibidir, çünkü bürokraside gezinemezseniz artık Medicaid'e kaydolamazsınız. Ve birçoğumuz, bunun her durumda korkunç bir fikir olduğunu göstermeye devam ettik, ancak bunu kayıt noktasında empoze etmek, sadece sahip olan insanlar için sadece dengesizci değil, insanların onu almasını engellediğiniz anlamına geliyordu.

Ve tüzüğün yazılma şekli, kelimenin tam anlamıyla Medicaid'de etkilenen bir kişi, genişleme durumlarındaki çalışma çağındaki yetişkinler, faydalar için yeniden başvurmak zorunda kalacak. Çok büyük. Büyük. Ve bu gereksinimleri karşılayamadığınız sürece kayıt noktasında Medicaid'e sahip olamazsınız. Ve böylece 3 milyon veya 4 milyon veya 5 milyon insanın kapsamını kaybetmesini düşünen insanlarla birlikte çok fazla anlaşmazlık yaşadım. Potansiyel olarak 20 milyon kişi, 20'den fazla milyon, genişleme nüfusu, çünkü muafiyetler olsa da, muafiyeti kanıtlamanız gerekecek. Ve bazı muafiyetler diğerlerinden daha kolay olacak. Ancak ilginç bir şekilde, Medicaid'in genişlemede çalışma şekli, insanlar sadece düşük gelirli insanlar olarak kaydolurlar.

Dolayısıyla, ister bir ebeveyn olun, ister bir engeliniz olsun ve Sosyal Güvenliğin kararlılığı yapmasını bekliyor olun ve bu olurken fakir bir kişi olarak devam ederseniz, görünmüyor. Gösteren şey, düşük gelirli bir insansın. Ve sağlık hizmeti elde etmek için değerinizi kanıtlamak zorunda kalacaksınız. Ve bununla yüzleşmeye çalıştığımızda, bize insanlara söylendi: hayır, hayır, herkesi kaldıracak kayıt. Tasarruflar buradan geliyor. Ve böylece tüm insanlığını kaybetti ve sanırım bana bunun parayla ilgili olduğu ve bu yüzden başarılı olabilecekleri noktaya geldiğini düşünüyorum.

Rovner: Açıkçası, yani, Medicaid için büyük bir kayıt kaynağının sağlık hizmeti sağlayıcılarının kendileri olduğunu biliyorum. İnsanlar ortaya çıkıyor, sigortasızlar ve orada akıllı biri var, hey, Medicaid için uygun olduğunuzu, böylece ödeme alabilmemiz. Bunun sağlayıcı topluluğu üzerinde büyük bir etkisi olacak, değil mi? ”

Rosenbaum: Evet. Ve örneğin, hastalarının kaydolmasına veya kapsamlarını korumalarına yardımcı olan deneyime sahip olan sağlayıcılar, büyük miktarda gelir kaybediyorlar, çünkü çok fazla gelir kaybedecekler. Örneğin, toplum sağlığı merkezlerinin ne kadar para kaybettiğine dair birkaç hızlı analiz yaptık ve beş ila yedi yıllık bir süredir. On milyarlarca dolar. Gürcistan'daki bir arkadaşım bana tümlerini uzatmak üzere olduklarını söyledi - bu, çocukları etkilemiyoruz, bize söylendi. Gürcistan'ın dört bir yanındaki çocuklu ailelerin, çocuklar için kayıt yaptırmasına ve kapsamlarını korumalarına yardımcı olan tüm çocuk sosyal yardım personelini işten çıkarmak üzereler. Ve böylece artık onları karşılayamıyorlar.

Rovner: Peki bundan sonra ne olacak? Bu oluyor mu? Ve eğer olursa, tüm sağlık sisteminin temellerini ortadan kaldırıyor mu? Yoksa Kongre sonunda ne yapıldığını anlıyor mu ve fikrini değiştiriyor mu?

Rosenbaum: Evet, yani, sanırım insanlar iki yıllık pist diyor. Etkili hale gelene kadar iki yıl gibi. İki yıllık pist, insanların bunu unutmasını sağlayacak ve sonra patlama, üzerimizde olacak. Sanmıyorum. Bence iki yıllık pist, devletlerin tüm sistemi uygulayamayacağı gerçeğine büyük bir ışık tutacak. Demek istediğim, kapsamlarını kaybedecek insan sayısına çok odaklanırken, devletler burada aşılmaz bir sorunla yüzleşiyor. Medicaid'i asla çalışma kayıtlarına bağlamak zorunda kalmadılar. Kongre, meseleleri çok daha kötü hale getirmek için elinden geleni yaptı. Örneğin, şunu söyleyebilirlerdi: Medicaid'e Snap için geçerli olan aynı gereksinimleri ithal edeceğiz. Ve böylece çalışma çağınıza giriyorsanız, otomatik olarak Medicaid'e kaydolursunuz. Bunu yapmadılar. Bunu yapmadılar. Yeterince farklı bir uygunluk kriteri ve muafiyet kategorileri. Örneğin, sanırım yaklaşık 60 yaşında, Medicaid çalışma gereksinimleri 65'e kadar gidiyor.

Rovner: 60 ve 65 yaşında. Evet.

Rosenbaum: Evet, tam olarak. Ama demek istediğim, muafiyetler farklı. Gereksinimler farklı. Ve böylece insanlar bahsediyor, oh, sadece raporlama sistemlerini hizalayacağız. Hayır, hayır, hayır, hayır. Her türlü hata oranı cezasından sorumlusınız. Sadece Snap'e güvenirseniz, yapamazsınız. Dolayısıyla devletlerin, belgeleri tam anlamıyla sağlamak için çağrılacak olan sağlık hizmeti sağlayıcıları ile başa çıkmanın hiçbir yolu yoktur. Tahminimce, tüm bunları uygulamaktan sorumlu kişi olan OMB [Yönetim ve Bütçe Ofisi] başkanı Russell Vought, kanıt olarak onay almayacak. Sağlık muafiyetleri ve devam eden sağlık muafiyetleri hakkında belgesel kanıtlar ve dosyalar gerektireceklerdir. Bunların hepsi sadece bazı sağlık hizmetleri elde etmek için. Medicaid kartınızla yiyebileceğiniz veya kiranızı Medicaid kartınızla ödeyebileceğiniz gibi değil.

Bu yüzden şaşırtıcı, bunun bir kelime olduğunu düşünmüyorum, ama hepsinin şaşırtıcı olması sadece inşa edecek ve inşa edecek. Ve elbette kırsal hastanelere çok fazla dikkat edildi ve bu yüzden bu küçük ufacık kırsal hastane programına sıkıştılar. Ve açıkçası - meslektaşım Anne Reid ile Healthaffairs'te - ince baskıyı okursanız - ve Carole Johnson'ın mükemmel bir tane var - ince baskıyı okursanız - çok ince baskı değiliz - tüzüğün baskısını okursanız, kayıp geliri dengelemenin 15 farklı etkinlikten sadece biri olduğunu belirttik. Aslında, sadece hükümete gidemezsiniz ve söyleyemezsiniz, Russell Vought'a gidemezsiniz ve diyemezsiniz, lütfen bize tahsisatımızı verin, böylece fonun Covid sırasında çalışma şeklini dengeleyebiliriz . Paranı harcamalısın. Benim favorim, ödeme reform stratejileri, artık yaralanmayan insanlar için ödeme reformu stratejileri tasarlamanıza yardımcı olmak için paranızı danışmanlar gibi şeylere harcamanız gerektiğidir. Yani bunun için bir azaltma stratejisi yok ve sanırım Kongre'nin bunu geri çağıracağı

Rovner: Eğer değilse, bu, yani, düşündüğüm tek bir gümüş astar, belki de sağlık sistemini yıkarsak, tekrar başlamamız ve daha iyi bir tane inşa etmemiz gerekecek. Oraya gidebilmemiz mümkün mü? Yoksa sadece gevşeyecek miyiz?

Rosenbaum: Bu düşüncelerim sık sık var ve sonra durup, sağlık sigortası olanlarımızın orada oturup söyleyebileceğini düşünüyorum, evet, belki de tekrar başlamak için sağlık sistemini yıkıyoruz. Bu arada, elbette, sağlık hizmeti olmayan milyonlarca insanımız olacak. İlginç bir şekilde, Uygun Bakım Yasası, elbette, sağlık sistemini değil, sağlık sistemini güçlendirmek için tasarlanmıştır. Ancak Uygun Bakım Yasası'nın parlaklığıydı, delikleri gördü ve onları düzeltmeye çalıştı. Ve eğer onu yalnız bıraksaydık, herkesle, ne olduğunu düşündüğüm, bir tür ara düzenleme yapsaydık, tam olarak bahsettiğiniz şeyi yapabilirdik, ABD'deki hemen hemen herkes kapalı olabilirdik. Gerçekten daha birleşik, daha iyi ve elbette daha ucuz ve daha verimli bir şeye geçmenin ciddi işlerini yapmaya başlayabilirdik. Bu doğru - kullanımı çok daha kolay. Ancak bunun yerine, hem yardımı hem de elbette Medicaid reformlarını geri alarak Pazara Erişim Yasası'nı parçalamaya karar verdik.

Rovner: Mutlu yıllar, Medicaid.

Rosenbaum: Mutlu yıllar, Medicaid. Bugün gün.

Rovner: Biliyorum.

Rosenbaum: Evet.

Rovner: Çok teşekkür ederim Sara Rosenbaum.

Rosenbaum: Bana sahip olduğun için teşekkürler. Bu bir - hem canlandırıcı hem de üzgündü.

Rovner: Tamam. Bu haftanın şovu. Umarım beğenmişsindir. Editörümüz Emmarie Huetteman ve yapımcı-mühendisimiz Francis Ying'e her zamanki gibi teşekkürler. Podcast'ten hoşlanıyorsanız, podcast'lerinizi nereden aldığınızı abone olabilirsiniz. Bize bir inceleme bırakırsanız takdir ederiz. Bu, başkalarının da bizi bulmasına yardımcı olur. Ayrıca, her zaman olduğu gibi, yorumlarınızı veya sorularınızı bize e -posta ile gönderebilirsiniz. [email protected]'dayız. Ya da beni x, @jrovner veya Bluesky, @Julierovner'da bulabilirsiniz. Çalışkan personelimizin biraz dinlenmesine izin vermek için kısa bir ara vereceğiz. İşçi Bayramı'ndan sonra Perşembe günü yeminize geri döneceğiz. O zamana kadar sağlıklı olun.