Daha pahalı muayeneler, daha ucuz MR taramaları: 13 milyar avroluk doktor ücreti pastası nasıl yeniden dağıtılıyor?

2026 yılı başından itibaren İsviçre sağlık sistemine yılda yaklaşık 13 milyar frank yeniden dağıtılacak. Federal Konsey, Mayıs ayı başında ayaktan tedavi doktor tarifelerinin yeni yapısını onaylayarak bunu tescilledi. Daha önce uygulanan Tarmed doktor tarifesi, yeni Tardoc tarifesi ve yaklaşık 300 TL sabit ücretle değiştirilecek.

Federal Konsey'e göre reformun maliyet açısından nötr olması gerekiyor. Prensip olarak bu, belirli bir tedavi için ödenen her ek frangın, başka bir tedavide indirim yapılarak telafi edilmesi gerektiği anlamına gelir. Bu da işleri politik olarak zorlaştırıyor.

Reformun temel fikri: Gümrük tarifelerinin, bugünkünden daha gerçek maliyetlere yakın olması. Tarmed 2004 yılından beri yürürlükte olup, uzun zamandır güncelliğini yitirmiş kabul ediliyordu; Güncel tarifelere tıbbi ve teknik gelişmelerin düzenli olarak güncellenmemesi nedeniyle çoğu zaman yansıtılamamaktadır. Bireysel hizmetlere yönelik tarifeler, özellikle konsültasyonlar ve terapötik tartışmalar için “konuşan tıp” değerini artırma eğilimindedir. Aile hekimleri, psikiyatristler ve çocuk doktorları da bundan sıklıkla faydalanmaktadır. Buna karşılık, "teknoloji yoğun" tedavilerin geri plana atılma olasılığı daha yüksek.

Reform, tarife yapısını, yani bireysel hizmetlerin vergi puanları şeklinde göreli değerlemesini etkiliyor. Frank ve santime dönüşüm, kanton veya bölge düzeyinde belirlenen vergi puanı değerlerine göre yapılır. Federal Konsey, kantonlara vergi puan değerlerini artırarak maliyet tarafsızlığı gerekliliğini baltalamamaları tavsiyesinde bulundu.

İsviçre Tabipler Birliği (FMH) talebi üzerine yukarıda belirtilen hedef ve eğilimlerin somut örneklerini sundu. İsviçre frangı cinsinden tutarlar, FMH tarafından vergi noktası başına 88 santim olan güncel İsviçre ortalama döviz kuru (vergi noktası değeri) kullanılarak yapılan dönüştürmeye dayanmaktadır. İşte birkaç örnek:

• Danışmanlıklar. Tıbbi muayenenin son beş dakikasının ücreti artık yarısı yerine tamamı ödenecek. Bu, örneğin, on dakikalık bir telefon görüşmesinin artık 25 frank yerine (tam franka yuvarlanmış) 34 franka mal olacağı anlamına geliyor. Muayenehanede 20 dakikalık bir görüşmenin ücreti artık 58 frank yerine 68 frank. Bu ödemelerin sadece doktorun maaşını değil aynı zamanda sağlık hizmeti sağlayıcılarının tüm diğer maliyetlerini de kapsaması gerekiyor.
• Çocuklar. Doktor tarifesindeki çocuk ek ödemesi uzatılıyor. Şimdiye kadar 6 yaşına kadar olan hastalara uygulanıyordu, şimdi 12 yaşına kadar uygulanıyor. Yeni dakika düzenlemesiyle birlikte örneğin 10 yaşındaki bir hastayla 15 dakikalık görüşmenin ücreti 51 frank yerine 63 frank olacak.
• Çevre çalışmaları. Gelecekte doktorlar, “hastanın yokluğunda yapılan hizmetler” için daha fazla ücret talep edebilecekler. Doktorlar artık bu hizmetleri hasta başına üç ay boyunca 60 dakikaya kadar faturalandırabilecekken, 105 dakikaya kadar faturalandırabilecekler. Yeni azami sürenin en fazla 30 dakikası büro çalışmaları için, en fazla 75 dakikası ise saha çalışmaları için sayılabilecek. Çevresel çalışma, örneğin hastanın yakınları, işvereni veya okulu ile yapılan görüşmeleri ifade eder. Aile hekimleri ve çocuk doktorları (çevresel çalışmaların kendileri için özellikle önemli olduğu kişiler) hasta başına ve yıl başına 210 dakikaya kadar çevresel çalışmayı ek olarak kredilendirebilirler.
• Yaşam sonu tıbbı. Gelecekte, birincil bakım sağlayıcılarının palyatif bakımda hizmet kredisi vermeleri için artık herhangi bir zaman sınırı olmayacak; ne konsültasyonlar için ne de hastaların yokluğunda çalışma için.
• MR. Bazı teknoloji yoğun tedavilerin değer kaybetmesine örnek olarak tıp birliği, "yüz, kafatası/paranazal sinüsler" için yapılan MRI incelemesini gösteriyor. Artık 741 frank yerine yaklaşık 493 frank ödenecek. Önceki tarifede tıbbi hizmetlere ilişkin tazminat da yer alıyordu.

En büyük eleştiri ise Federal Konsey'in, yatan hasta sektöründeki yerleşik sabit ücret modeline uygun olarak, bireysel hizmetlere yeni tarife uygulanırken, 2026 yılı başında ayakta tedavi sektöründe de vaka başına 315 sabit ücret uygulamasına geçilmesinde ısrar etmesiydi. Belirli bireysel hizmet tarifelerinin sabit ücretlerle değiştirilmesi, hizmet sağlayıcıların hizmet hacmini maksimize etme teşviklerini azaltmayı amaçlamaktadır. Basel sağlık ekonomisti ve profesör Stefan Felder, "Sabit ücretler, doktorların belirli bir maliyet riskini üstlenmeleri için gereklidir" diyor: "Buna karşılık, bireysel hizmet tarifeleri doktorlar için bir cennettir. Miktarları genişletmek için çok büyük bir teşvik sağlarlar."

Tabipler Birliği sabit ücretlere temelde karşı değil, tam tersi. FMH Başkanı Yvonne Gilli, "Biz açıkça sabit oranlardan yanayız" vurgusunu yapıyor: "Ancak 2026'da uygulamaya koymak için yeterli hazırlık yapılmadı." En büyük eleştiri: Kaydedilen tedavilerin çoğunda yetersiz veri ve aşırı maliyet farklılıkları.

Doktorlar birliği, belirli bir histeroskopi için sabit ücret uygulamasını "bazı sabit ücretlerin hatalı yorumlanmasına dair etkileyici bir örnek" olarak niteliyor. Bu tutar şimdi yaklaşık 2514 frank olarak geri ödenecek ve bunun yaklaşık 78 frankı patoloji (analiz/teşhis) için kullanılacak. Basit bir vakada bile patolojinin tek başına maliyeti 250 frank, rahim kanseri teşhisinin maliyeti ise 3 bin 640 franka kadar çıkabiliyor. Bu rakam, tüm tedavinin sabit ücretinden çok daha fazla.

Tabipler Birliği, "aşırı gümrük vergilerini" de eleştirdiğini vurguluyor. Örnek olarak, belli bir yara bakımı türü için sabit 401 franklık bir ücret talep ediyor; bu çok yaygın bir tedavi türü. FMH'ye göre, bu kadar yüksek maliyetler yalnızca büyük yaraların tedavisinde ortaya çıkıyor, birincil sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından yapılan küçük tedavilerde ortaya çıkmıyor. Tıbbi muayenehanelerde bu tür tedaviler için uygulanan mevcut tarifeye göre 220 ila 300 frank arasında bir ücret ödenmektedir.

Yatan hasta sektöründeki mevcut sabit ücretlerde olduğu gibi, yeni ayakta hasta sabit ücretlerinde de yeni bulgulara dayalı olarak yıllık revizyonlar yapılmaktadır. Doktorlar, hastaneler, sağlık sigorta fonları ve kantonların temsilcilerinden oluşan yeni tarife organizasyonu, 2027 yılı başında yapılacak ilk revizyon için çeşitli öncelikleri tanımladı. Tıbbi temsilcilerden 200'den fazla düzeltme talebi alındığı belirtildi. Ancak, 2026 yılı başına kadar sabit oranlardaki en büyük "hataları" ortadan kaldırmak için de girişimlerde bulunulduğu anlaşılıyor. Ancak, dahil olanlara göre, bunun en fazla birkaç sabit oranı etkilemesi muhtemel.

Sabit ücretlendirmeye hak kazanma olasılığı en yüksek olan tedaviler, sıklıkla benzer bir biçimde gerçekleşen, teknoloji yoğun olan ve bireysel vakalarda maliyet açısından çok fazla farklılık göstermeyen tedavilerdir. İkinci unsur için önemli bir rakam homojenlik katsayısıdır. Maliyetler her bir bireysel durumda tam olarak aynıysa, bu gösterge 1'dir. Dağılım arttıkça, gösterge 0'a yaklaşır. Belirli bir asgari veri miktarı tarafından desteklenen yaklaşık 260 sabit oran için, bu rakam 0,4 ile 0,84 arasındadır. Ortalama değer 0,7'dir.

0.7 kendi başına kötü bir değer gibi görünmüyor. Almanya'da son on yılda ortalama yatan hasta sabit oranları 0,7 ile 0,73 arasında seyretti. İsviçre'de yatan hasta sabit oranları üzerine yapılan eski bir çalışmada 0,67 ve üzeri değerler "tatmin edici" olarak tanımlanıyordu. Almanya'da 0,5'in üzerindeki değerler kabul edilebilir olarak değerlendiriliyor. Başhekim Yvonne Gilli, ayaktan tedavi tarifelerinde maliyetlerin homojenliğinin yatan hasta sektörüne göre daha yüksek olması gerektiğini söylüyor: Yatan hasta sektöründe hacim yapısı daha büyük, bu nedenle uç değerleri düzeltmek daha kolay. Yeni toplu sözleşme örgütü ise bu görüşü doğrulamadı.

İsviçre'de sabit ücretli ödeme sistemi, yatarak tedaviden ayakta tedaviye doğru genişletilirken, ironik bir şekilde Almanya'da bir zamanlar model olarak kullanılan sabit ücretli ödeme sistemi revize ediliyor . Sabit ücretler ters teşvikleri hafifletebilirken, sağlık ekonomisti Stefan Felder'in vurguladığı gibi, yeni ters teşvikler de yaratıyor: "Dava maliyetleri tam maliyetlere dayanıyor, oysa ekonomik bir bakış açısından bakıldığında marjinal maliyetler belirleyici olmalı." Felder'e göre Almanya'da "sabit maliyetlerin çok yüksek olduğu gösterge bölgelerinde, sabit oranın değişken maliyetlere kıyasla daha karlı olması nedeniyle hacimdeki artışın özellikle güçlü olduğu" gösterildi.

Örneğin, pahalı ekipmanların amortismanı için sabit 1.000 CHF ve tedavi başına ek maliyetler için her biri 500 CHF olarak uygulanırsa, tedavi sayısının iki katına çıkarılması, vaka başına amortisman maliyetlerini yarıya indirecektir. Bu, sağlayıcıya vaka başına 250 franklık bir "kâr" getirecektir.

Alman reformu, ilke olarak, gelecekte sabit ücretin sadece değişken maliyetleri karşılaması ve sabit maliyetleri karşılamak için ayrı bir tazminat belirlenmesini öngörüyor. Hükümet, hacme bağlı sabit ücretlerde yaklaşık yüzde 60 oranında indirim yapılacağından söz etti. Ancak Köln yakınlarındaki sabit oranlı ödemeler konusunda uzmanlaşmış Geri Ödeme Enstitüsü'nün yönetici müdürü Nicole Eisenmenger, bunun gerçekleştirilebilir olmaktan çok uzak olduğunu söylüyor. Enstitünün verilerine göre, Almanya'da sabit ücretlerde sabit maliyetler ortalama olarak sadece yüzde 20'nin biraz üzerinde yer alıyor. Eisenmenger'e göre bu oran o kadar küçük ki, reformun tetiklediği bürokratik çabaya değmez.