Республиканская партия снова пытается сократить Medicaid. С 2017 года стало только сложнее.

Прошло почти восемь лет с тех пор, как сенатор Джон Маккейн своим ночным голосованием «против» сорвал попытки республиканцев отменить Закон о доступном медицинском обслуживании и радикально сократить расходы на Medicaid.

С возвращением Дональда Трампа в Белый дом и возвращением Республиканской партии к контролю над Конгрессом республиканцы снова обратили внимание на Medicaid, государственную программу здравоохранения для людей с низким доходом или инвалидностью. Предложение Республиканской партии, представленное на этой неделе, потребует от многих участников доказать, что они работают, занимаются волонтерством или учатся, и взять на себя большую часть расходов на свое лечение. Это также сократит налоги, взимаемые с поставщиков, которые помогают штатам извлекать миллиарды дополнительных федеральных денег.

Консервативные законодатели говорят, что необходимы изменения, поскольку программа сломана и стоит слишком дорого. Годовой ценник Medicaid вырос с примерно 590 миллиардов долларов в 2017 году до почти 900 миллиардов долларов сегодня.

Если этот сценарий покажется вам знакомым, то это потому, что республиканцы выдвигали те же предложения и аргументы в 2017 году, когда они в последний раз имели узкий контроль над Конгрессом и Трампом в Белом доме.

Но хотя дебаты по Medicaid 2025 года на Капитолийском холме кажутся повторением событий 2017 года, последние усилия Республиканской партии по масштабной трансформации могут оказаться более отдаленной перспективой, говорят несколько экспертов по политике здравоохранения. За последние восемь лет количество участников Medicaid резко возросло до рекордно высокого уровня, причем пандемия COVID-19 привела к росту числа участников, и еще девять штатов расширили программу, чтобы охватить больше американцев с низким доходом, включая шесть штатов, контролируемых республиканцами.

Большее количество участников, особенно в «красных» штатах, означает больше избирателей, которые полагаются на Medicaid для покрытия своих расходов на здравоохранение, что усложняет законодателям задачу одобрения сокращений.

«Чем больше красных штатов, тем больше они заинтересованы в игре», — сказала Кристина Эйбнер , старший экономист Rand Corp., некоммерческой исследовательской организации.

По данным недавнего опроса KFF, некоммерческой организации, предоставляющей медицинскую информацию и включающей KFF Health News, более трех четвертей населения выступают против серьезных сокращений Medicaid , в том числе 55% республиканцев.

С расширением охвата большего числа американцев Medicaid стал более популярным и важным, сказала Криста Дробак, консультант по политике здравоохранения, которая ранее работала в Национальной ассоциации губернаторов. «Его сокращение не так уж приемлемо с политической точки зрения, хотя Конгресс и сместился вправо».

После нескольких месяцев молчания, за исключением необходимости сократить «растрату, мошенничество и злоупотребления», республиканцы из Комитета по энергетике и торговле Палаты представителей 11 мая опубликовали законопроект, в котором излагаются их планы.

Законопроект не включает некоторые из наиболее спорных предложений, которые рассматривала Республиканская партия, например, отмену дополнительного федерального финансирования, которое позволило штатам значительно расширить программу. Тем не менее, предлагаемые им изменения составляют сотни миллиардов долларов сокращения расходов Medicaid и могут привести к потере медицинской страховки по меньшей мере 8,6 миллиона американцев, согласно предварительной оценке Бюджетного управления Конгресса, опубликованной демократами комитета.

Некоторые предложения носят более целенаправленный характер, например, введение нового финансового штрафа для таких штатов, как Калифорния, которые используют собственные средства для страхования людей, проживающих в стране без законного разрешения.

Другие имели бы широкомасштабные последствия. Помимо требования от людей с низким доходом подтверждать свое право на участие каждые шесть месяцев, предложение Республиканской партии обязывает неинвалидов моложе 65 лет, за некоторыми исключениями, показывать, что они работают, занимаются волонтерством или посещают школу не менее 80 часов в месяц.

Билли Уинн, консультант по вопросам здравоохранения из Колорадо, заявил в интервью перед обнародованием законопроекта, что требование работать проще реализовать с политической точки зрения, поскольку оно не рассматривается как сокращение льгот.

Но в отличие от 2017 года, когда Республиканская партия также предложила ввести требования к работе, такая политика больше не является просто теорией : программа Арканзаса, которая была приостановлена ​​федеральным судьей в 2019 году менее чем через год, оставила 18 000 человек без покрытия — без каких-либо признаков того, что политика привела к тому, что больше людей начали работать. А программа Джорджии страдает от административных проблем и перерасхода средств.

Фактически, большинство участников Medicaid уже трудоустроены — по данным KFF, лишь 8% из тех, кому необходимо будет работать, еще не работают.

По словам Уинна, осведомленность о Medicaid и ее бенефициарах улучшилась с 2017 года. «Это работающие семьи, и они голосуют».

В ходе продолжительных дебатов в комитетах Палаты представителей по законопроекту, которые начались во вторник днем ​​и продолжались до утра среды, представитель Джейк Окинклосс из Массачусетса, демократ, выразил обеспокоенность тем, что обременительные новые требования к оформлению документов приведут к тому, что многие люди с низкими доходами откажутся от страховки или потеряют ее.

«Это не требования к работе», — сказал он. «Это требования к оформлению документов».

Еще одним осложнением для нынешних усилий Республиканской партии является то, что фокус не направлен на исправление системы здравоохранения, как это было с прошлыми попытками отменить Obamacare. На этот раз главная цель республиканцев — компенсировать стоимость продления налоговых льгот на сумму 4 триллиона долларов, принятых при Трампе в 2017 году — отдельно от усилий по отмене — которые в противном случае истекут в конце этого года.

Число участников Medicaid и связанной с ней Программы медицинского страхования детей выросло до более чем 93 миллионов во время пандемии, что является рекордным показателем. Число участников упало ниже 79 миллионов по состоянию на декабрь, но это все равно было примерно на 5 миллионов больше, чем было охвачено во время дебатов об отмене летом 2017 года.

Программы Medicaid и CHIP охватывают более 1 из 5 американцев, а также 40% детей, 41% родов и долгосрочный уход для 62% жителей домов престарелых.

Республиканцы в Конгрессе на протяжении десятилетий пытались ограничить расходы на Medicaid путем ограничения федеральных расходов, но столкнулись с сопротивлением демократов, штатов и отрасли здравоохранения.

Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 года предоставил миллиарды долларов федерального финансирования Medicaid, что позволило 40 штатам и округу Колумбия расширить программу до более чем 21 миллиона взрослых без инвалидности. Но закон был принят без голосов республиканцев, что сделало расширение Medicaid открытым для партийных дрязг.

Новое предложение Республиканской партии потребует от участников Medicaid, получающих зарплату на уровне бедности или выше, вносить доплаты в размере до 35 долларов за каждую услугу здравоохранения.

Medicaid обычно не требует доплат, и защитники прав людей с низким доходом говорят, что любая оплата услуг врача из собственного кармана может отбить у них желание обращаться за медицинской помощью.

Члены Конгресса от Республиканской партии сталкиваются с растущим давлением, направленным на то, чтобы избежать сокращения страхового покрытия для своих избирателей, поскольку многие из них теперь представляют штаты, поддерживающие расширение, включая ключевых лидеров Сената из Южной Дакоты (лидер большинства Джон Тьюн) и Айдахо (председатель финансового комитета Майкл Крапо).

Давление также исходит из необычного источника: избирателей Трампа.

Осенью прошлого года Трамп привлек больше избирателей с низкими доходами, чем обычно для кандидата в президенты от Республиканской партии.

Эти избиратели, скорее всего, будут зависеть от Medicaid в плане медицинского страхования. Мэтт Сало, консультант по вопросам здравоохранения из Вашингтона, округ Колумбия, который ранее был исполнительным директором Национальной ассоциации директоров Medicaid, сказал, что избиратели Трампа говорили республиканцам на собраниях в мэрии, что они не голосовали за сокращение пособий.

«Избиратели MAGA и люди, получающие Medicaid, а также члены их семей пересекаются таким образом, как никогда раньше», — сказал Сало, имея в виду движение Трампа «Сделаем Америку снова великой».

Республиканцы также сталкиваются с неблагоприятными шансами на сокращение давней практики почти каждого штата — известной как налоги на поставщиков — посредством которой штаты оплачивают часть своей доли расходов Medicaid, облагая налогом больницы, дома престарелых и других поставщиков. Эти средства затем помогают штатам собирать больше соответствующих долларов от федерального правительства.

Республиканцы десятилетиями пытались ограничить налоги на поставщиков Medicaid, и их последнее предложение фактически заморозит налоги на текущих ставках, сжимая государственные программы, поскольку расходы продолжают расти. С 2017 года такие налоги стали более распространенным явлением, и некоторые штаты теперь полагаются на финансирование почти трети своих бюджетов Medicaid.

Консервативные группы и некоторые законодатели Республиканской партии начали называть эти налоги схемами «отмывания денег» , хотя они являются законными и налоги утверждаются федеральным правительством до того, как штаты их введут.

Единственное, что не изменилось с 2017 года, — это решительная защита Medicaid со стороны демократов, руководителей больниц и групп потребителей, которые утверждают, что план Республиканской партии оставит еще больше людей без страховки или неспособными оплачивать свои счета, а также вынудит больницы закрыться, что ухудшит доступ к медицинской помощи.

Однако Белый дом Трампа лучше укомплектован для работы с Конгрессом, чем в 2017 году, и больше членов партии, будь то из страха или лояльности, вероятно, встанут на сторону президента. Пока что в этом году у республиканского собрания было достаточно голосов, чтобы утвердить кабинет Трампа и принять бюджетную структуру, чтобы начать разработку законодательства о продлении его налоговых льгот.

Хотя план Республиканской партии в Палате представителей предполагает серьезные изменения в программе Medicaid, в ее законодательстве не учтены некоторые из наиболее радикальных идей, таких как ограничение федерального финансирования на одного участника или полная отмена дополнительного финансирования расширения, — и он все еще должен получить одобрение республиканцев в Сенате.

Главные спонсоры Medicaid могут вздохнуть с облегчением, как это было летом 2017 года.

В подготовке этого репортажа принимала участие Джули Ровнер из KFF Health News.