Неожиданные счета за медицинские услуги должны были уйти в прошлое. Но это не так.

В прошлом году в Массачусетсе Джессика Чен, обнаружив уплотнения в груди, обратилась в больницу Lowell General Hospital-Saints Campus , подразделение Tufts Medicine, на маммографию и сонографию. Перед обследованием она запросила в больнице предполагаемую сумму, которую пациентка может оплатить по своей страховке Tufts Health Plan. Ей сказали, что её доля составит 359 долларов, и она её оплатила. Она была немало удивлена, когда несколько недель спустя получила счёт с требованием доплатить 1677,51 доллара. «Я и так пыталась переварить 359 долларов, а эта сумма была во много раз больше», — рассказала мне Чен, ассистент врача.

Закон «О непредвиденных обстоятельствах», вступивший в силу в 2022 году, по праву считается знаковым законодательным актом, который «защищает людей, застрахованных по групповым и индивидуальным планам медицинского страхования, от получения неожиданных медицинских счетов», согласно данным Центров по услугам Medicare и Medicaid . И всё же счета, застающие врасплох таких пациентов, как Чэнь, продолжают поступать.

С помощью своего бойфренда, разбирающегося в программном обеспечении, она нашла сложный «машиночитаемый» основной прайс-лист, который больницы обязаны размещать в интернете, и посмотрела согласованную стоимость между Lowell General и её страховой компанией. Она составила 302,56 доллара — меньше, чем она заплатила из своего кармана.

CMS отвечает за обеспечение соблюдения закона, поэтому Чэнь направила в агентство жалобу на неожиданный счёт. В ответ она получила краткое электронное письмо: «Мы рассмотрели вашу жалобу и пришли к выводу, что права и гарантии, предусмотренные Законом о запрете сюрпризов, к ней не применяются».

Когда я попросил систему здравоохранения объяснить, как мог возникнуть столь неожиданный счёт, превышающий прогноз, представитель Tufts Medicine Джереми Лечан ответил по электронной почте: «Выставление счетов за медицинские услуги — сложная система, учитывающая различные факторы и данные, поэтому фактические расходы на оказанную помощь могут отличаться от первоначальных оценок. Мы понимаем, какое разочарование могут вызывать эти расхождения».

Проблема вот в чем: хотя Закон «Никаких сюрпризов» оказался феноменальным успехом в борьбе с некоторыми несправедливыми практиками выставления медицинских счетов на Диком Западе, его вряд ли можно назвать панацеей.

Фактически, эта мера защищала пациентов, в первую очередь, лишь от одного особенно вопиющего типа непредвиденных расходов, которые становились всё более распространёнными до принятия закона: когда пациенты неосознанно получали помощь вне сети в учреждении, входящем в сеть, или когда у них не было другого выбора, кроме как обратиться за помощью вне сети в экстренной ситуации. В любом случае, до того, как президент Дональд Трамп подписал закон в конце своего первого срока, пациенты могли столкнуться с десятками или сотнями тысяч долларов счетов за услуги вне сети, которые их страховка не могла оплатить.

Закон «О непредвиденных обстоятельствах» также предусматривает некоторую защиту от счетов, превышающих предполагаемую сумму, но на данный момент эта защита распространяется только на незастрахованных и оплачивающих услуги самостоятельно пациентов , поэтому в случае Чэнь она не применима, поскольку она пользовалась медицинской страховкой.

Однако пациенты, имеющие право на получение страховки, как правило, имеют право на предварительную, добросовестную оценку стоимости лечения, которое они планируют, не менее чем за три рабочих дня или по запросу. Пациенты могут оспорить счёт, если он превышает смету более чем на 400 долларов. (Закон «О непредвиденных обстоятельствах» также требовал от пациентов со страховкой добросовестной оценки расходов, но это положение не было реализовано , поскольку спустя почти пять лет правительство до сих пор не установило точные правила, определяющие, в какой форме она должна быть представлена.)

Таким образом, неожиданные счета за медицинские услуги — счета, которые пациент не мог предвидеть и на которые никогда не давал согласия — по-прежнему ошеломляют бесчисленное множество американцев.

Джессика Роббинс, работающая в отделе разработки продуктов в Чикаго, была, конечно, удивлена, когда Endeavor Health неожиданно выставила ей счёт на 3300 долларов за МРТ молочной железы, сделанную двумя годами ранее с предварительного разрешения её тогдашней страховой компании Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Пытаясь решить эту проблему, она попала в кафкианский круг, состоящий из десятков звонков и электронных писем. Клиника, где она проходила процедуру, больше не существовала, её купила Endeavor. И у неё больше не было Blue Cross.

«Мы активно работаем с пациентом и его страховщиком, чтобы решить эту проблему», — сообщила представитель Endeavor Элли Берк в ответе на мои вопросы по электронной почте.

Мэри Энн Бонита из Фресно, штат Калифорния, в этом году пошла в школу, чтобы стать помощницей медсестры, когда в пятницу она получила положительный результат кожной пробы на туберкулёз. Администрация школы заявила, что она не сможет вернуться в школу, пока не получит отрицательный результат рентгенографии грудной клетки. Когда её врач из Kaiser Permanente несколько дней не отвечал на запросы о назначении теста, Бонита обратилась в отделение неотложной помощи и заплатила 595 долларов авансом за рентген, который не показал наличия туберкулёза. Поэтому они с мужем были удивлены, получив через месяц ещё один счёт на 1039 долларов, «без объяснения причин», как сказал Джоэл Пикфорд, муж Бониты.

В приведенных выше случаях каждый пациент подвергал сомнению дорогостоящее, неожиданное медицинское обслуживание, которое стало для него шоком, — и обнаруживал, что Закон «Никаких сюрпризов» в данном случае неприменим.

«Существует множество проблем со счетами, которые вызывают удивление, но формально не являются таковыми», — сказал мне Зак Купер, доцент экономики Йельского университета. Закон «Никаких сюрпризов» установил конкретный вид оплаты, сказал он, «и это здорово. Но, конечно, нам нужно решать и другие проблемы».

Исследование Купера показало, что до принятия Закона «Никаких сюрпризов » более 25% обращений в отделения неотложной помощи заканчивались неожиданным выставлением счетов за услуги, не соответствующие сети.

Официальная служба поддержки CMS «Никаких сюрпризов» получила десятки тысяч жалоб и расследует их, сообщила Кэтрин Хауден, представитель CMS. «Хотя некоторые практики выставления счетов, такие как задержка платежей, в настоящее время не регулируются» Законом «Никаких сюрпризов», отметила Хауден, тенденции жалоб, тем не менее, помогают «указать потенциальные области для будущих улучшений». И они необходимы.

У Мишель Родио, учительницы из Лейквуда, штат Огайо, был затяжной кашель спустя несколько недель после перенесённой пневмонии, которая потребовала курса антибиотиков. Она обратилась в Центр семейного здоровья Лейквуд клиники Кливленда для обследования. Рентгенограмма была в порядке. Как и мазок из носа, но счёт за неё пришёлся на внушительную сумму в 2700 долларов.

«Я сказал: „Это счёт-сюрприз!“», — вспоминает Родио, говоря об этом финансовому отделу поставщика. Агент ответил, что это не так.

«Поэтому я сказал себе: «В следующий раз я обязательно спрошу у врача оценку, когда возьму мазок из носа».

«Врачи этого не знают», — ответил агент, как вспоминает Родио, — и действительно, врачи, как правило, понятия не имеют, сколько будут стоить назначенные ими анализы. К тому же, Родио не имел законного права на обязательную смету, поскольку та часть Закона о недопустимости сюрпризов, которая предоставляет пациентам со страховкой такое право, ещё не вступила в силу.

В результате ей выставили счёт на 471 доллар (часть, которую пациент несёт в счёте в 2700 долларов), на который она не могла согласиться (или отклонить) заранее. Это было неожиданно, даже шокировало её, но не было «счётом-сюрпризом» по действующему законодательству. Но разве не должно быть?