O Partido Republicano está tentando cortar o Medicaid novamente. Só ficou mais difícil desde 2017.

Já se passaram quase oito anos desde que o voto negativo do senador John McCain no meio da noite torpedeou os esforços republicanos para revogar o Affordable Care Act e fazer cortes drásticos no Medicaid.

Com Donald Trump de volta à Casa Branca e o Partido Republicano de volta ao controle do Congresso, os republicanos estão de olho novamente no Medicaid, o programa de saúde do governo para pessoas de baixa renda ou com deficiência. Uma proposta do Partido Republicano divulgada esta semana exigiria que muitos inscritos comprovassem que estão trabalhando, sendo voluntários ou estudando, e que arcassem com uma parcela maior dos custos de seus cuidados. A proposta também reduziria os impostos cobrados de prestadores de serviços que ajudam os estados a sacar bilhões em verbas federais adicionais.

Mudanças são necessárias, dizem legisladores conservadores, porque o programa está falido e custa muito caro. O custo anual do Medicaid disparou de cerca de US$ 590 bilhões em 2017 para quase US$ 900 bilhões hoje.

Se esse roteiro parece familiar, é porque os republicanos fizeram as mesmas propostas e argumentos em 2017, quando tiveram controle limitado do Congresso e de Trump na Casa Branca pela última vez.

Mas, embora o debate sobre o Medicaid de 2025 no Capitólio pareça uma repetição de 2017, o esforço mais recente do Partido Republicano em direção a uma transformação massiva pode ser mais improvável, afirmam vários especialistas em políticas de saúde. Nos últimos oito anos, as inscrições no Medicaid atingiram um recorde, com a pandemia de covid-19 elevando os números e mais nove estados expandindo o programa para abranger mais americanos de baixa renda, incluindo seis controlados por republicanos.

Mais inscritos, principalmente em estados republicanos, significam mais eleitores que dependem do Medicaid para cobrir seus custos de saúde — tornando mais difícil para os legisladores aprovarem cortes.

“Mais estados vermelhos têm mais participação no jogo”, disse Christine Eibner , economista sênior da Rand Corp., uma organização de pesquisa sem fins lucrativos.

Mais de três quartos do público se opõe a grandes cortes no Medicaid , incluindo 55% dos republicanos, de acordo com uma pesquisa recente da KFF, uma organização sem fins lucrativos de informações sobre saúde que inclui o KFF Health News.

Com a expansão da cobertura para mais americanos, o Medicaid se tornou mais popular e importante, disse Krista Drobac, consultora de políticas de saúde que trabalhou anteriormente para a Associação Nacional de Governadores. "Cortá-lo não é politicamente aceitável, embora o Congresso tenha se movido mais para a direita."

Depois de meses dizendo pouco além de citar a necessidade de reduzir "desperdício, fraude e abuso", os republicanos do Comitê de Energia e Comércio da Câmara divulgaram uma legislação em 11 de maio descrevendo seus planos.

O projeto de lei não inclui algumas das propostas mais controversas consideradas pelo Partido Republicano, como a eliminação do financiamento federal extra que permitia aos estados expandir drasticamente o programa. No entanto, as mudanças propostas representam centenas de bilhões de dólares em cortes de gastos com o Medicaid e podem fazer com que pelo menos 8,6 milhões de americanos percam sua cobertura de saúde, de acordo com uma estimativa preliminar do Escritório de Orçamento do Congresso (CBO), divulgada pelos democratas da comissão.

Algumas das propostas são mais específicas, como uma nova penalidade financeira para estados como a Califórnia que usam seu próprio dinheiro para cobrir pessoas que vivem no país sem permissão legal.

Outras teriam implicações generalizadas. Além de exigir que pessoas de baixa renda comprovem sua elegibilidade a cada seis meses, a proposta do Partido Republicano exigiria que inscritos sem deficiência com menos de 65 anos, com algumas exceções, comprovassem que trabalham, são voluntários ou frequentam a escola por pelo menos 80 horas por mês.

Uma exigência de trabalho é mais fácil de vender politicamente porque não é vista como um corte de benefícios, disse Billy Wynne, um consultor de saúde do Colorado, em uma entrevista antes da legislação ser revelada.

Mas, ao contrário de 2017, quando o Partido Republicano também propôs a implementação de requisitos de trabalho, tal política não é mais apenas uma teoria : o programa do Arkansas, que foi suspenso por um juiz federal em 2019 após menos de um ano, deixou 18.000 pessoas sem cobertura — sem nenhuma indicação de que a política tenha levado mais pessoas a trabalhar. E o programa da Geórgia tem sido assolado por encargos administrativos e estouros de orçamento.

Na verdade, a maioria dos inscritos no Medicaid já estão empregados — apenas 8% dos que seriam obrigados a trabalhar ainda não o estão fazendo, de acordo com a KFF.

A conscientização sobre o Medicaid e seus beneficiários melhorou desde 2017, disse Wynne. "São famílias trabalhadoras e votam."

Durante um debate maratona no comitê da Câmara sobre a legislação, que começou na tarde de terça-feira e continuou até a manhã de quarta-feira, o deputado Jake Auchincloss, de Massachusetts, um democrata, expressou preocupação de que novos e onerosos requisitos de papelada levariam muitas pessoas de baixa renda a abandonar ou perder sua cobertura.

"Não são requisitos de trabalho", disse ele. "São requisitos burocráticos."

Outra complicação para o esforço atual do Partido Republicano é que o foco não é consertar o sistema de saúde, como aconteceu na tentativa anterior de revogar o Obamacare. Desta vez, o principal objetivo dos republicanos é compensar o custo da extensão de US$ 4 trilhões em cortes de impostos aprovados por Trump em 2017 — separadamente da iniciativa de revogação — que, de outra forma, expirariam no final deste ano.

As inscrições no Medicaid e no Programa de Seguro Saúde Infantil, seu programa relacionado , ultrapassaram 93 milhões durante a pandemia, um recorde. As inscrições haviam caído para menos de 79 milhões em dezembro, mas ainda representavam cerca de 5 milhões a mais de pessoas cobertas durante o debate sobre a revogação, no verão de 2017.

O Medicaid e o CHIP cobrem mais de 1 em cada 5 americanos, bem como 40% das crianças, 41% dos nascimentos e cuidados de longo prazo para 62% dos residentes de casas de repouso.

Durante décadas, os republicanos do Congresso tentaram controlar os custos do Medicaid limitando os gastos federais, mas enfrentaram resistência dos democratas, dos estados e do setor de saúde.

A Lei de Assistência Médica Acessível de 2010 forneceu bilhões em financiamento federal para o Medicaid, o que permitiu que 40 estados e o Distrito de Columbia expandissem o programa para mais de 21 milhões de adultos sem deficiência. Mas a lei foi aprovada sem votos republicanos, deixando a expansão do Medicaid aberta a disputas partidárias.

A nova proposta do Partido Republicano exigiria que os inscritos no Medicaid com salários de nível de pobreza ou mais altos pagassem copagamentos de até US$ 35 por serviço de saúde.

O Medicaid geralmente não exige copagamentos, e os defensores de pessoas de baixa renda dizem que qualquer cobrança direta no consultório médico pode desencorajá-los a procurar atendimento.

Os membros republicanos do Congresso enfrentam mais pressão para evitar cortes na cobertura de seus eleitores, com muitos agora representando estados em expansão, incluindo líderes importantes do Senado de Dakota do Sul (líder da maioria John Thune) e Idaho (presidente do Comitê de Finanças Michael Crapo).

Há também pressão vinda de uma fonte incomum: os eleitores de Trump.

No outono passado, Trump atraiu mais eleitores de baixa renda do que o normal para um candidato presidencial republicano.

Esses eleitores têm maior probabilidade de depender do Medicaid para cobertura de saúde. Matt Salo, consultor de saúde de Washington, D.C., que foi diretor executivo da Associação Nacional de Diretores do Medicaid, disse que os eleitores de Trump têm dito aos republicanos em assembleias públicas que não votaram a favor de cortes nos benefícios.

“Os eleitores do MAGA, as pessoas no Medicaid e seus familiares se sobrepõem de maneiras que nunca foram verdadeiras antes”, disse Salo, referindo-se ao movimento “Make America Great Again” de Trump.

Os republicanos também enfrentam dificuldades para restringir uma prática antiga de quase todos os estados — conhecida como impostos sobre prestadores de serviços — por meio da qual os estados pagam parte de sua parcela dos custos do Medicaid tributando hospitais, casas de repouso e outros prestadores. Esses fundos, então, ajudam os estados a arrecadar mais recursos do governo federal.

Durante décadas, os republicanos buscaram limitar os impostos sobre os provedores do Medicaid, e sua proposta mais recente congelaria efetivamente os impostos nas alíquotas atuais, pressionando os programas estaduais à medida que os custos continuam a aumentar. Desde 2017, esses impostos se tornaram mais comuns, e alguns estados agora dependem desse financiamento para quase um terço de seus orçamentos do Medicaid.

Grupos conservadores e alguns legisladores republicanos começaram a se referir a esses impostos como esquemas de "lavagem de dinheiro" , embora sejam legais e os impostos sejam aprovados pelo governo federal antes que os estados os implementem.

Uma coisa que não mudou desde 2017 é a forte defesa do Medicaid por parte dos democratas, executivos de hospitais e grupos de consumidores, que argumentam que o plano do Partido Republicano deixará mais pessoas sem seguro ou incapazes de pagar suas contas, além de forçar o fechamento de hospitais, piorando o acesso ao atendimento.

No entanto, a Casa Branca de Trump está mais bem equipada para trabalhar com o Congresso do que em 2017, e mais membros do partido, seja por medo ou lealdade, provavelmente se aliarão ao presidente. Até agora, neste ano, a bancada republicana teve votos suficientes para confirmar o gabinete de Trump e aprovar uma estrutura orçamentária para preparar a legislação que estenderá seus cortes de impostos.

Embora o plano do Partido Republicano na Câmara representasse grandes mudanças para o Medicaid, sua legislação deixou de fora algumas das ideias mais inovadoras, como limitar o financiamento federal por inscrito ou proibir totalmente o financiamento extra para expansão — e ainda precisa obter a aprovação dos republicanos do Senado.

Os principais apoiadores do Medicaid podem acabar respirando aliviados, assim como fizeram no verão de 2017.

Julie Rovner, do KFF Health News, contribuiu para esta reportagem.