A importância de ouvir o paciente na consulta: O que é medicina narrativa?

O paciente entra no consultório. Olho para o relógio. Já estou atrasado. Vou ter que acelerar se quiser ver todo mundo esperando lá fora. Nos cumprimentamos, ele se senta e começa a me contar sobre seus problemas de saúde. Percebo que ele está divagando, pulando de um assunto para outro, e a maior parte da história é um papo furado que não me interessa. Depois de meio minuto, não aguento mais e decido interrompê-lo com uma pergunta direta, pois preciso economizar tempo e retomar o rumo da entrevista.

Essa cena se repete hoje em quase todos os consultórios médicos do mundo e é um reflexo da medicina moderna. Há uma demanda cada vez maior por atendimento por parte dos cidadãos, e os recursos do sistema de saúde são limitados (e estão se tornando insuficientes). Isso é resultado de uma sociedade assistencialista em que a expectativa de vida está aumentando, mas também em que as doenças crônicas e as hospitalizações por problemas de saúde associados à velhice estão aumentando .

Ao mesmo tempo, a medicina moderna mudou nos últimos vinte e cinco anos. Anteriormente, a prioridade era o questionamento do paciente e um exame completo do seu corpo. Hoje, os profissionais contam com exames diagnósticos ultramodernos que produzem laudos de rigor inquestionável e com ferramentas de inteligência artificial cada vez mais precisas, que aprendem à medida que são utilizadas. Não é mais necessário conversar com o paciente para descobrir o que está errado. Isso é resultado do estilo de vida atual, onde predominam a presteza e a satisfação imediata dos nossos desejos .

A demanda por cuidados se tornará avassaladora para a sociedade dentro de alguns anos, como preveem os especialistas em gestão da saúde. Nesse contexto, uma das possíveis manobras para evitar o colapso da saúde seria diagnosticar e tratar doenças o mais rápido possível, graças às tecnologias emergentes. As consultas reduziriam o tempo gasto com os pacientes, aumentando assim o número de pacientes atendidos por especialista por dia. No entanto, essa filosofia, que está gradualmente permeando nosso sistema de saúde, está levando à perda do diálogo com o paciente . O abandono da narrativa da doença contada pelo verdadeiro protagonista. Estamos testemunhando a despersonalização da relação médico-paciente causada pela perda da medicina narrativa .

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O que é medicina narrativa ? É definida como " medicina praticada de forma que o médico possa reconhecer , absorver , interpretar e se comover com a história da doença do paciente ". O termo é retirado do livro Medicinanarrativa. Honrando Histórias de Doença, da Dra. Rita Charón , que está convencida de que "embora seja preciso reconhecer que a tarefa de ouvir o médico em uma consulta é muito exigente, a de relatar a própria doença o é ainda mais, porque a dor , o sofrimento , a preocupação , a angústia e a sensação de que algo não está bem são condições muito difíceis de expressar em palavras".

A medicina narrativa está se perdendo atualmente. As agendas apertadas de consultas são um problema para qualquer médico que as consulte, e isso faz com que ele, inconscientemente (ou não), interrompa o paciente enquanto ele está falando e desvie a conversa para questões práticas. Muitas vezes, o médico faz um cálculo mental antes de começar o dia e estima um tempo médio para cada um dos vinte ou cinquenta pacientes agendados para serem atendidos naquela manhã. Se em algum momento precisar elaborar algum deles, sabe que terá que reduzir a entrevista com alguém que o acompanhará mais tarde. Esta é a triste realidade de um sistema de saúde que está começando a sofrer com os problemas que descrevi acima.

Mas a falta de narrativa não é consequência apenas do tempo limitado de consulta . Às vezes, o médico pode tê-la disponível, mas outras circunstâncias o impedem de aplicar a medicina narrativa, como um mecanismo de autoproteção diante da tristeza causada pela história do paciente. Também pode ser porque ele acredita que a narrativa pode minar sua objetividade clínica ou mesmo ser consequência de um medo irracional de uma possível solicitação futura do paciente (o que é chamado de medicina defensiva ). Os especialistas estão convencidos de que a medicina praticada sem compreensão e consciência da tragédia que o paciente está sofrendo é uma manobra terapêutica insuficiente , mesmo quando os objetivos técnicos e terapêuticos estabelecidos para a cura são atendidos. Essa falta de empatia ou despersonalização parece aumentar à medida que a carreira profissional do médico avança, já que eles tendem a se endurecer à medida que adquirem experiência.

Outra situação que altera a percepção do médico sobre a história é, muitas vezes, a falta de compreensão do sofrimento que o paciente está passando (geralmente, o médico só entende isso quando ele próprio adoece). Sempre pensei que isso se deve à falsa sensação de imortalidade que acompanha aqueles que estão acostumados a lidar com doenças que afetam os outros. Nós, médicos, muitas vezes não temos ideia da raiva e do medo que acompanham o sofrimento de uma doença, ou não queremos saber para que isso não nos afete. Lembro-me de como, como residente do primeiro ano, um paciente morreu na sala de cirurgia. Isso me afetou profundamente, tanto que, ao chegar em casa, me perguntei se era isso que eu realmente queria ser. Não apenas pela morte de um colega paciente, o que é uma situação muito difícil para um médico, mas pela atitude dos dois cirurgiões que realizaram a operação: assim que o paciente morreu, eles saíram da mesa de operação e começaram a conversar (na minha opinião, de forma indiferente) sobre outros casos que precisavam ser tratados no dia seguinte. Na época, pareceu-me uma atitude desumana e indigna, até que anos depois percebi que tinha sido apenas um mecanismo de defesa contra o infortúnio, e que a amargura do acontecimento (que, sem dúvida, estava profundamente enraizada em ambos) os corroía como se tivessem ingerido ácido.

Ouvir a história da doença do paciente tem propriedades curativas . Não elimina microrganismos, nem corrige uma obstrução intestinal ou coronária, nem reduz ou elimina um tumor maligno, mas ajuda a confortar o paciente durante o terrível processo em que está imerso. De repente, após uma vida organizada, com rotinas estabelecidas, alguém lhe diz que precisa de uma cirurgia ou de um tratamento importante, e seu mundo, como o conhecia, paralisa. A dúvida, o medo e a raiva o dominam, e ele exige a compreensão de seu drama pessoal de seus entes queridos, mas também de seu médico. O psiquiatra George Engel enfatiza essa teoria e a chama de " estrutura biopsicossocial ", definindo-a como "o ramo da medicina que leva em consideração não apenas as mudanças biológicas da doença [extremamente importantes, é claro], mas também suas consequências familiares , comunitárias e sociais ".

Nas consultas, além do tempo, que é sempre escasso, existem outras variáveis que aumentam a distância entre médico e paciente e dificultam a narrativa (e que poderiam ser facilmente resolvidas com boa vontade de ambos). A primeira é a vergonha. Existem temas que são difíceis para o paciente, como revelar suas práticas sexuais , hábitos intestinais , o uso de certas substâncias ou certos problemas emocionais . Estes também são temas desconfortáveis para o médico perguntar e ouvir, e ele pode omitir as perguntas para evitar desconforto. Muitas vezes, tanto o médico quanto o paciente podem modificar a história (intencionalmente ou não) para evitar o constrangimento da situação.

O segundo é o sentimento de culpa . O paciente pode estar ciente de que fez algo errado e se arrepender. Por exemplo, ele fumou e foi diagnosticado com câncer de pulmão. Ele sabia da associação entre tabagismo e câncer (todo mundo sabe disso hoje em dia), mas continuou fumando apesar das recomendações. E agora se arrepende. Esse paciente sofrerá ainda mais do que aquele que também tem câncer de pulmão, mas não fumava (este último será dominado por um sentimento de raiva pela injustiça). Por outro lado, o especialista pode ser tentado a culpar o paciente, afirmando que "eles causaram isso a si mesmos; não deveriam ter fumado dois maços por dia" ou "eles não estão seguindo o tratamento corretamente e é por isso que não estão melhorando". Em todos esses casos, a relação médico-paciente fica tensa e o prognóstico do paciente para o tratamento pode piorar.

A terceira variável é o medo de morrer . O paciente pergunta sobre os riscos do tratamento ou da cirurgia , e o médico pode não compreender o medo do paciente se ele ou ela nunca tiver passado por uma situação semelhante antes. Esse sentimento prejudica a comunicação entre os dois. O tema da morte deve ser abordado com cautela, paciência e... tempo.

Em suma, a importância da medicina narrativa e seu uso diário por todos os profissionais de saúde parece lógica e comprovada. Porque a transmissão da história do paciente, e sua aceitação e compreensão por seus cuidadores, não se limita aos médicos, mas também a todos os outros grupos: técnicos, enfermeiros, auxiliares, etc. Ouvir o paciente, permitindo que ele se expresse e nos conte como se sente, também é eficaz na erradicação de doenças, na cicatrização de feridas e na eliminação de tumores.

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