EPS nie zarządzają już pieniędzmi; teraz rząd rozdziela większość środków: czy poprawiło to system opieki zdrowotnej?

Jedną z diagnoz, na których upiera się rząd prezydenta Gustavo Petro, jest to, że przyczyną kryzysu zdrowotnego jest w dużej mierze zarządzanie zasobami przez prywatne firmy ubezpieczeń zdrowotnych (EPS). Dlatego też jednym z kluczowych założeń projektu reformy jest to, że firmy ubezpieczeniowe nie będą już odpowiadać za zarządzanie krajowymi funduszami zdrowia, których średni roczny budżet wynosi około 100 miliardów pesos. Zamiast tego Adres, podmiot państwowy, miałby bezpośrednio przekazywać środki finansowe szpitalom, klinikom i firmom farmaceutycznym oraz płacić im za usługi świadczone użytkownikom.

Jednak biorąc pod uwagę złożoność prac nad projektem reformy w Kongresie, rząd wydał w kwietniu ubiegłego roku dekret, który umożliwił zmianę warunków zwiększania funduszy przyznawanych bezpośrednio. W tym sensie EPS-y, które nie spełniały wymagań (a stanowiły większość), nie zarządzałyby już zasobami opieki zdrowotnej, lecz Adres płaciłby bezpośrednio klinikom i szpitalom, zgodnie z określonymi parametrami.

„Prawo pozwala nam na dokonywanie bezpośrednich płatności na rzecz publicznych i prywatnych szpitali i klinik, a zrobimy to, aby efektywniej wykorzystywać zasoby publicznej służby zdrowia” – powiedział prezydent Gustavo Petro 8 kwietnia ubiegłego roku, na kilka dni przed wydaniem dekretu 0489 z 2024 r. , na mocy którego Adres zacznie przydzielać środki odpowiadające UPC i maksymalnym budżetom.

Zaledwie rok później rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia przyniosło rezultaty. Według danych Adres, w 2024 r. 57 USD z każdych 100 pesos przekazanych przez ten podmiot na pokrycie kosztów usług objętych UPC nie przeszło przez EPS; ale zamiast tego zwrócili się bezpośrednio do klinik i szpitali. Łącznie w ubiegłym roku wypłacono bezpośrednio środki na opiekę zdrowotną w kwocie 48,1 miliarda peso. W tym roku, do kwietnia, za pośrednictwem tego mechanizmu przekazano już 20,5 miliarda dolarów.

Podczas gdy EPS nadal wyznaczają kliniki i szpitale do dokonywania tej płatności, obecnie rząd, za pośrednictwem Nadzoru ds. Zdrowia, kontroluje ponad 60% członków, przy czym dziewięć EPS podlega interwencji, a jeden EPS znajduje się pod specjalnym nadzorem. Oznacza to, że rząd nie tylko dokonuje bezpośredniego przelewu, ale także za pośrednictwem Supersalud (Nadzoru Zdrowia) nominuje i zatwierdza świadczeniodawców opieki zdrowotnej (IPS), którym należy zapłacić, a których w zeszłym roku było łącznie 7291.

W tym sensie rząd osiągnął już, bez konieczności reform, jedną z najbardziej przez siebie postulowanych zmian mających na celu przekształcenie systemu: EPS nie będzie zajmować się pieniędzmi, lecz państwo będzie odpowiadać za płacenie za to, co otrzymują pacjenci. Dzisiaj przyjęto nowy projekt dekretu, który ma na celu zwiększenie zakresu tego bezpośredniego transferu. Obecnie przelewy bezpośrednie mają limit; to znaczy, że tylko 80% tego, co otrzyma EPS, może zostać przekazane bezpośrednio; pozostałe 20% nadal trafia do ubezpieczyciela w celu zarządzania. Teraz nowy projekt dekretu opublikowany przez Ministerstwo Zdrowia w celu uzyskania komentarzy ma na celu zwiększenie tego limitu do 90%.

Czy zwiększenie transferów bezpośrednich, o które od miesięcy zabiegali rząd, prezydent Petro i minister zdrowia Guillermo Alfonso Jaramillo, wystarczy, aby poprawić jakość służby zdrowia? Dane wskazują, że wszystko wskazuje na to, że nie.

Jak dotąd dane pokazują, że zamiast poprawy, sytuacja w EPS, gdzie obecnie realizowane są transfery bezpośrednie, uległa pogorszeniu. Większość z nich podlega Supersalud (Nadzorowi Zdrowia) i stanowi ponad 60% członków systemu. Dzieje się tak, ponieważ chociaż rząd dokonuje bezpośredniego przelewu, użytkownicy pozostają związani z EPS, który teoretycznie odpowiada za ich usługi, chociaż nie otrzymują już dużej części zapłaty, którą wcześniej otrzymywali za świadczenie tych usług.

Na przykład w przypadku Sanitas wskaźniki spadały w ciągu ostatniego roku, co odzwierciedlało niezadowolenie jej członków. W 2023 r. Sanitas otrzymał łącznie 185 634 skarg, a w 2024 r. liczba ta wyniosła 221 565, co oznacza 19-procentowy wzrost liczby skarg i roszczeń od użytkowników tego EPS.

W miesiącach poprzedzających interwencję, tj. w styczniu, lutym i marcu 2024 r., Sanitas zebrał odpowiednio 15 071, 15 721 i 14 367 skarg. Rok później, podczas interwencji Supersalud, ubezpieczyciel zarejestrował 23 495 skarg w styczniu i 20 931 w lutym 2025 r. Źródło zbliżone do interwencji powiedziało EL TIEMPO, że to właśnie PQRD były zmorą całego procesu. „Średnio miesięcznie wpływało od 22 000 do 23 000 skarg. Jednak w listopadzie (2024 r.) liczba ta spadła do 21 000” – wyjaśniło źródło.

To samo stało się w przypadku Nueva EPS. Według danych Supersalud, w lutym 2024 r. wskaźnik PQRD w Nueva EPS wynosił 21,26 na 10 000 członków, a do lutego tego roku wzrósł do 34,88, co stanowi najwyższą wartość w ciągu ostatnich trzech lat.

Ale Sanitas i Nueva EPS nie są odosobnioną rzeczywistością. Według danych Supersalud, wskaźnik skarg na 10 000 członków wzrósł w ośmiu z dziewięciu EPS, w których przeprowadzono interwencje, przy czym największy wzrost zanotowano w Servicios Occidental de Salud (SOS), Famisanar, Nueva EPS, Sanitas i Savia Salud.

Z drugiej strony, pomimo faktu, że płatności bezpośrednie przyspieszyły płatności, w tym roku rosnąca liczba dostawców usług opieki zdrowotnej (IPS) i kierowników firm farmaceutycznych podjęła decyzję o zaprzestaniu obsługi członków Nueva EPS z powodu wielomilionowych długów, których ubezpieczyciel nie uregulował, co uniemożliwia im dalsze oferowanie usług takich jak hospitalizacja i dostarczanie leków.

Jak powiedział rzecznik prasowy Pacientes Colombia, Denis Silva, organizacja zawsze opowiadała się za transferami bezpośrednimi, ale nie zauważyła żadnej poprawy w zakresie prawa Kolumbijczyków do opieki zdrowotnej. Jego zdaniem nastąpił regres w obsłudze klienta i pojawiają się wątpliwości, na co wydawane są pieniądze.

„Kiedy rozmawiasz z publicznymi i prywatnymi dostawcami oraz kierownikami firm farmaceutycznych, wszyscy mówią, że nie otrzymują pieniędzy. Więc zadajemy sobie pytanie: Czy Adres przekazuje fundusze firmom fasadowym, czy gdzie trafiają pieniądze? Drugą rzeczą jest to, że EPS decyduje, gdzie trafiają pieniądze; to znaczy, że ten IPS otrzymuje zapłatę, a ten nie. Konkretnym przypadkiem jest Subred (National Health Network) w Valle del Cauca, gdzie kontrolerzy mianowani przez Superintendency of Health wydają się prowadzić działalność, w której EPS wydaje upoważnienie, a kontroler odmawia zatwierdzenia płatności. Więc coś się dzieje”, twierdzi Silva.

Jak wynika z raportu Kolumbijskiego Stowarzyszenia Szpitali i Klinik (ACHC), mimo zwiększenia transferów bezpośrednich, które według rządu mają poprawić zarządzanie zasobami, w ośmiu z dziesięciu EPS kontrolowanych przez Supersalud zadłużenie wobec klinik i szpitali wzrosło w ciągu zaledwie sześciu miesięcy.

Według danych z grudnia 2024 r. zadłużenie wobec jej członków wyniosło 20,3 bln pesos, co oznacza wzrost o 6,9% (ok. 1,3 bln pesos) w porównaniu z poprzednim badaniem z czerwca tego samego roku. Raport wskazuje również na wzrost wartości portfela kredytów zagrożonych i jego koncentrację. Podczas gdy w czerwcu 2024 r. stopa niewywiązywania się z zobowiązań wynosiła 55%, w grudniu 2024 r. osiągnęła 55,3%, co oznacza wzrost o ponad 770 miliardów pesos między tymi dwoma okresami.

Zdaniem Cristiny Isazy, dyrektorki wykonawczej Plural Citizen Participation Group, wprawdzie wzrost bezpośrednich transferów doprowadził do centralizacji zarządzania funduszami, jednak nie rozwiązało to strukturalnych problemów systemu, jak przewidywał rząd. Jak twierdzi, doprowadziło to do tego, że stan pacjenta pozostał taki sam lub gorszy, a dostęp do wizyt lekarskich, leków i odpowiedzi stał się utrudniony.

„Zdolność operacyjna EPS została osłabiona bez jasnego lub funkcjonalnego alternatywnego modelu, co spowodowało, że więcej zasobów znalazło się w rękach państwa, ale mniejsza kontrola i większa niepewność dla tych, którzy muszą świadczyć i otrzymywać usługę. Nie ma dowodów na rzeczywiste ulepszenia: ani w terminowości, jakości, ani zasięgu. Zabieranie pieniędzy prywatnym firmom i przekazywanie ich bezpośrednio klinikom i szpitalom brzmi dobrze na papierze, ale w praktyce doprowadziło do nieporządku, braku audytu i chaosu administracyjnego. Nie ma jasnych zasad ani kryteriów ustalania priorytetów, a procedury nadal zależą od EPS, które znajdują się na intensywnej terapii ” – podkreślił Isaza.

Luis Jorge Hernández, specjalista ds. zdrowia publicznego i badacz z Uniwersytetu Andów, podkreśla, że ​​choć bezpośredni transfer jest postępem administracyjnym, gdyż poprawił płynność finansową niektórych IPS-ów zmagających się z trudnościami finansowymi, to nie zastępuje on reformy strukturalnej, która mogłaby poprawić jakość, terminowość i równość kolumbijskiego systemu opieki zdrowotnej.

„Ten środek poprawił płynność finansową wielu dostawców i zmniejszył pośrednictwo finansowe, jeden z długotrwałych problemów systemu. Jednak ta zmiana niekoniecznie przełożyła się na lepszą opiekę nad pacjentami. Chociaż szpitale otrzymują pieniądze szybciej, opóźnienia, rozdrobniona opieka i brak kompleksowego pokrycia utrzymują się w kilku regionach kraju” – podkreśla Hernández.

Były minister zdrowia Augusto Galán wyraził się bardziej dobitnie, stwierdzając, że jak dotąd nie ma dowodów na to, że bezpośredni transfer pomógł poprawić opiekę nad pacjentami, a nawet podważa, czy faktycznie pomaga on IPS-om, ponieważ wiele osób nadal zgłasza, że ​​zasoby się należą, a państwowe fundusze na opiekę zdrowotną są coraz mniejsze, ponieważ wzrost UPC w tym roku był niższy, niż oczekiwano. „Nie ma dowodów na poprawę. Wręcz przeciwnie, dostęp nadal się pogarsza, a bezpośrednie transfery niekoniecznie poprawiają sytuację finansową klinik, szpitali, operatorów logistycznych i innych podmiotów, które obsługują system opieki zdrowotnej” – dodał Galán.

Dziennikarz ds. środowiska i zdrowia