Czy kolumbijska strategia śledzenia i izolacji osób zakażonych COVID-19 zawiodła? Analiza ujawnia, dlaczego system PRASS nie zadziałał zgodnie z oczekiwaniami.

W najtrudniejszych miesiącach lockdownu związanego z COVID-19 Kolumbia zdecydowała się na rozwiązanie, które umożliwiłoby ponowne otwarcie gospodarki bez narażania zdrowia publicznego: program PRASS, czyli Testowanie, Śledzenie i Selektywna Zrównoważona Izolacja. Na papierze było to logiczne rozwiązanie. W praktyce jednak, jak wynika ze studium przypadku, w którym jakościowo przeanalizowano wyniki programu, okazało się ono odbiciem strukturalnych wad systemu opieki zdrowotnej i nierówności terytorialnych.

Tak zwany PRASS (Praktyczny System Zabezpieczenia Społecznego) powstał w połowie 2020 roku z ambitnym celem: przerwać łańcuchy transmisji wirusa bez konieczności lockdownu całej populacji. Aby to osiągnąć, konieczna była identyfikacja przypadków, śledzenie kontaktów i terminowa izolacja osób zakażonych. Kluczowe elementy obejmowały rekompensatę finansową dla osób o niskich dochodach, które musiały poddać się samoizolacji, a także udział towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych (EPS), ubezpieczycieli od ryzyka zawodowego, szpitali i władz lokalnych.

Badanie zostało przeprowadzone przez naukowców z Centrum Celów Zrównoważonego Rozwoju Uniwersytetu Andów oraz Wydziału Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Przemysłowego w Santander. Jest ono częścią Sojuszu na rzecz Generowania Dowodów na COVID-19, jego Reakcję i Wnioski z Epidemii Postpandemicznych i Przyszłych (Ágora). W badaniu przeanalizowano, jak ta strategia faktycznie działała, poprzez wywiady z 30 kluczowymi interesariuszami – urzędnikami krajowymi i regionalnymi, którzy uczestniczyli we wdrażaniu programu. Analiza wykazała, że program PRASS nie odniósł oczekiwanego sukcesu.

W 2021 roku Julián Fernández-Niño, dyrektor ds. epidemiologii w Ministerstwie Zdrowia podczas pandemii, wraz z zespołem opublikował badanie, w którym ustalono, że PRASS mógłby zmniejszyć śmiertelność o około 48%, gdyby udało mu się skontaktować, zidentyfikować, odizolować i zdiagnozować pięć osób na każdy pozytywny przypadek. W rzeczywistości jednak tylko 39,3% przypadków miało co najmniej jeden kontakt, a mniej niż 25% osiągnęło cel pięciu lub więcej kontaktów. Innymi słowy, rozdźwięk między teorią a rzeczywistością był ogromny.

„Wdrożenie programu PRASS ujawniło społeczne trudności związane z wdrażaniem selektywnej izolacji. Nasze badanie wskazało na główne bariery utrudniające wdrożenie programu, ale musimy również zwrócić uwagę na czynniki ułatwiające, takie jak koordynacja między różnymi sektorami opieki zdrowotnej: krajowo-terytorialnym, publiczno-prywatnym i prywatno-prywatnym. Te mechanizmy koordynacji powinny istnieć w normalnych warunkach, aby w sytuacjach kryzysowych reakcja była skuteczniejsza” – wyjaśniła Sandra Martínez, główna badaczka w badaniu.

Wywiady z aktorami uczestniczącymi w programie ujawniły kilka przyczyn jego słabego funkcjonowania. Jednym z nich, według ich odpowiedzi, było to, że trwała izolacja nie była realistyczną opcją dla osób bez gwarantowanego dziennego dochodu i została zaprojektowana bez pełnego uwzględnienia uwarunkowań społecznych, ekonomicznych i terytorialnych kraju. „Program kolidował z realiami historycznymi, które ograniczały jego wdrożenie” – podsumowali po analizie odpowiedzi w wywiadach. Na przykład wiele osób nie mogło poddać się samoizolacji, ponieważ żyło w szarej strefie – tzw. „rebusque” (zbieractwo) – lub dzieliło niewielką przestrzeń z kilkoma osobami.

„Mówiąc o trwałej izolacji, kiedy ludzie muszą wychodzić i radzić sobie sami z dnia na dzień, kiedy mieszkają w bardzo małych przestrzeniach, gdzie nie mogą się od siebie oddzielić […] To był… powiedziałbym… niepraktyczny i bardzo nieznany puryzm epidemiologiczny. Myślę, że częścią problemu było to, że istniała dobrze ukierunkowana reakcja ze strony obszarów nadzoru epidemiologicznego, epidemiologii i zdrowia publicznego, ale przy bardzo małej koordynacji z całym obszarem sieci wsparcia społecznego i całym rozwojem społecznym […] I to było niewystarczające, i zdaliśmy sobie sprawę z istniejących nierówności, braku solidarności, słabej tkanki społecznej, co naprawdę widzimy w naszym kraju” – odpowiedział lider EPS, który wziął udział w badaniu.

Z drugiej strony, PRASS (Narodowa Służba Zdrowia) apelowała o koordynację działań podmiotów, które w praktyce nie współpracowały ze sobą. Niektórym terytoriom udało się skoordynować działania dzięki przywództwu gubernatorów, ale w innych „główny departament przejął kontrolę nad wszystkim, a EPS zostało to przekazane” – powiedział jeden z przesłuchiwanych kierowników departamentów PRASS. Rozdrobniony system opieki zdrowotnej, pozbawiony skutecznych mechanizmów koordynacji, dodatkowo komplikował sytuację.

Kolejnym ważnym odkryciem badaczy podczas wywiadów było to, że zespoły programu napotykały również liczne bariery. W wielu przypadkach pracownicy służby zdrowia publicznego byli zatrudniani na podstawie umowy o pracę, bez ciągłości, z opóźnieniami w płatnościach i niewystarczającą liczbą pracowników, aby reagować na kryzys.

Do tego doszedł kluczowy problem techniczny: system informacyjny Segcovid, stworzony do śledzenia przypadków i kontaktów, często ulegał awariom, co skutkowało utratą danych, koniecznością ręcznego prowadzenia dokumentacji i przeciążeniem zespołu. „Kiedy system zawiódł, PRASS przestał działać” – przyznało kilku respondentów. Co więcej, awarie te wpłynęły na wypłacanie odszkodowań najbardziej potrzebującym, co stanowiło jeden z filarów programu.

Wreszcie, respondenci wskazali dwie dodatkowe przeszkody. Po pierwsze, śledzenie kontaktów, nie tylko ze względu na liczbę osób, które należało monitorować, ale także dlatego, że ludzie często nie odbierali telefonów, nie chcieli udzielać informacji lub po prostu nie ufali systemowi. Po drugie, różnice terytorialne. Na obszarach wiejskich, rozproszonych lub ubogich w zasoby, wdrożenie było znacznie trudniejsze, a niektóre gminy miały tylko jedną lub dwie osoby nadzorujące epidemiologię i nie były w stanie stworzyć niezbędnej struktury operacyjnej.

Naukowcy podkreślają, że w przyszłości projektowanie strategii na papierze nie wystarczy. Wdrożenie programu takiego jak PRASS wymaga solidnego nadzoru epidemiologicznego, rzeczywistej koordynacji między interesariuszami, funkcjonalnych systemów informatycznych oraz warunków społecznych umożliwiających izolację – podsumowują autorzy raportu. Cele śledzenia muszą być dostosowane do kontekstu i nie mogą być identyczne dla połączonego miasta, takiego jak Bogota, i dla wiejskiej gminy przygranicznej.

„PRASS był niezbędną strategią powstrzymywania transmisji poprzez śledzenie, izolację i monitorowanie. Jednak jego wdrożenie okazało się bardziej złożone niż przewidywano, wymagając koordynacji między służbą zdrowia, technologią, zabezpieczeniem społecznym, samorządami lokalnymi i komunikacją ryzyka, a także integracji danych i budowania zaufania obywateli. Wyciągnięte z niego wnioski dotyczące zarządzania, interoperacyjności i legitymacji społecznej będą kluczowe dla przyszłych reakcji na pandemie” – podsumowała Zulma Cucunubá, dyrektor Ágora Alliance.

Na kolejną epidemię w Kolumbii – bo, jak twierdzą eksperci, jest jasne, że taka sytuacja nastąpi – badacze proponują wzmocnienie zdrowia publicznego z perspektywy strukturalnej: poprzez solidne zarządzanie, stabilne zespoły techniczne i lepszą łączność. Apelują jednak również o uwzględnienie potrzeb osób najbardziej narażonych: bez sieci wsparcia, bez zaufania do państwa i bez minimalnych gwarancji, każda strategia ponownie okaże się nieskuteczna.

Sojusz na rzecz Generowania Dowodów na COVID-19, jego Reakcję i Wnioski z Epidemii Postpandemicznych i Przyszłych (Ágora) to projekt badawczy prowadzony przez naukowców z kilku uniwersytetów i finansowany przez Minciencias. Jego celem jest rozpoznanie wniosków, które wspierają podejmowanie decyzji w zakresie zdrowia publicznego i planowanie skutecznych działań w przyszłych sytuacjach kryzysowych.

Wyniki prac Sojuszu Agora, wraz z kluczowymi dowodami dotyczącymi reakcji na pandemię i wnioskami na wypadek epidemii po pandemii i w przyszłości, zostaną zaprezentowane 25 lipca podczas wydarzenia w Pontificia Universidad Javeriana, które będzie również transmitowane online.

Dziennikarz zajmujący się środowiskiem i zdrowiem