Trump-team staat voor belangrijke juridische beslissing die de geestelijke gezondheidszorg in gevaar kan brengen

De regering-Trump moet binnenkort een besluit nemen dat gevolgen zal hebben voor de toegang en de betaalbaarheid van geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg voor miljoenen Amerikanen.

De regering moet uiterlijk 12 mei bekendmaken of ze de regelgeving uit het Biden-tijdperk zal verdedigen. Deze regelgeving is gericht op het afdwingen van gelijkheid in de geestelijke gezondheidszorg. Het idee is dat verzekeraars behandelingen van psychische aandoeningen en verslavingen op dezelfde manier moeten vergoeden als fysieke behandelingen voor aandoeningen zoals kanker of hoge bloeddruk.

Hoewel er al sinds 2008 een federale pariteitswet van kracht is, werden de betreffende regels pas in september vorig jaar uitgevaardigd . Ze vormen de nieuwste ontwikkeling in een bijna twintig jaar durende strijd van voorstanders, toezichthouders en wetgevers om ervoor te zorgen dat verzekeringsplannen geestelijke gezondheidszorg gelijkelijk dekken ten opzichte van fysieke zorg.

In de 166 pagina's tellende, definitieve regelgeving hebben twee bepalingen bijzondere aandacht gekregen: ten eerste dat verzekeraars "betekenisvolle voordelen" bieden – zoals gedefinieerd door onafhankelijke medische normen – voor gedekte psychische aandoeningen, ook al doen ze dat voor lichamelijke aandoeningen. Als verzekeraars bijvoorbeeld screening en insulinebehandeling voor diabetes vergoeden, kunnen ze niet alleen screening voor opioïdenverslaving vergoeden; ze moeten ook medicijnen vergoeden voor de behandeling van opioïdenverslaving.

Ten tweede moeten verzekeraars verder kijken dan de tekst van hun polisvoorwaarden om te meten hoe deze in de praktijk werken. Moeten patiënten bijvoorbeeld vaker voor geestelijke dan voor lichamelijke zorg naar zorg buiten het netwerk? Zo ja, en dit heeft betrekking op de polisvoorwaarden van een verzekeraar, dan moeten die polisvoorwaarden worden aangepast.

In januari spande een brancheorganisatie, die zo'n 100 grote werkgevers vertegenwoordigde, een rechtszaak aan tegen de federale overheid . Ze stelde dat de regelgeving de bevoegdheden van de overheid te buiten ging, de kosten zou verhogen en de kwaliteit van de zorg zou kunnen aantasten. De ERISA Industry Committee vertegenwoordigt verschillende Fortune 500-bedrijven, zoals PepsiCo en Comcast, die zorgverzekeringen voor hun werknemers sponsoren en direct getroffen zouden worden door de nieuwe regelgeving.

De rechtszaak van ERIC , die enkele dagen voor de inauguratie van president Donald Trump werd aangespannen, legt de verantwoordelijkheid bij de nieuwe regering om te beslissen of ze de regelgeving wil verdedigen. Als ze dat niet doet, zouden de regels geschrapt kunnen worden.

Klinische professionals in de geestelijke gezondheidszorg, patiënten en belangenbehartigers dringen er bij de overheid op aan om zich te verzetten.

"Wat we proberen te doen, is de geest van gelijkheid in de praktijk brengen", aldus Patrick Kennedy , een voormalig Democratisch afgevaardigde in de Verenigde Staten, die in 2008 de pariteitswet in het Huis van Afgevaardigden steunde en medeoprichter was van het Kennedy Forum , dat pleit voor geestelijke gezondheidsproblemen. Dit is "een existentiële kwestie voor het land, de volksgezondheid, voor elk aspect van onze samenleving."

Uit een landelijk onderzoek uit 2023 bleek dat meer dan 6 miljoen volwassenen met een psychische aandoening die in het afgelopen jaar behandeling wilden, deze niet konden krijgen. De kosten vormden een van de meest voorkomende belemmeringen.

Dit gebrek aan behandeling schaadt ook de fysieke gezondheid van mensen. Onderzoek suggereert zelfs dat een onvoldoende behandeling van depressie chronische aandoeningen, zoals diabetes, kan verergeren .

Kennedy hoopt dat deze connectie tot steun zal leiden van de regering van Trump, die chronische ziekten tot een centraal aandachtspunt heeft gemaakt van haar agenda ‘Make America Healthy Again’ .

"Je zult MAHA nooit tot stand brengen als je geestelijke gezondheid niet integreert", zei Kennedy, verwijzend naar de brede gezondheidsbeweging die door zijn neef, minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken Robert F. Kennedy Jr., werd omarmd.

Maar James Gelfand , president en CEO van ERIC, zei dat de regels een misplaatste poging zijn om de crisis in de geestelijke gezondheidszorg in het land op te lossen.

Dat mensen moeilijk toegang hebben tot therapie of medicijnen heeft minder te maken met hun verzekeringspolis en meer met een ernstig tekort aan aanbieders van geestelijke gezondheidszorg, zei hij. Hij voegde eraan toe: "Geen enkele boete voor werkgevers" of nieuwe pariteitsregels "zal die dynamiek veranderen totdat we meer van dit soort aanbieders hebben."

Dit punt vormt de kern van het debat over pariteit. Is geestelijke gezondheidszorg moeilijk toegankelijk omdat er weinig aanbieders zijn, of accepteren aanbieders geen verzekeringen vanwege de lage vergoedingen? Een recent onderzoek van onderzoeksinstituut RTI International suggereert dat het meer te maken heeft met betaling.

De ministeries van Justitie, Arbeid en Volksgezondheid en Sociale Zaken weigerden commentaar te geven voor dit artikel. Het ministerie van Financiën, dat ook bij de rechtszaak betrokken is, reageerde niet op verzoeken om commentaar.

'Ze rekenen erop dat je het gewoon opgeeft'

Psychiatrisch verpleegkundige Gabrielle Abelard heeft ongeveer 40 klinische medewerkers in dienst in haar therapiepraktijk , die jaarlijks ongeveer 2.500 cliënten in Massachusetts helpt.

Een van de programma's waar ze het meest trots op is, is intensieve therapie aan huis voor kinderen met ernstige gedragsproblemen, zoals intergenerationeel trauma, agressieve uitbarstingen en zelfbeschadiging. Twee zorgverleners bezoeken het kind maandenlang thuis en werken samen met het gezin, de artsen van het kind en het schoolpersoneel.

"Een groot deel van het werk dat we doen, is ervoor zorgen dat kinderen op school blijven, uit het ziekenhuis en zelfs uit de gevangenis blijven", aldus Abelard.

Maar verzekeringsbarrières vormen soms een belemmering voor de dienstverlening.

De medewerkers van Abelard moeten vooraf toestemming van verzekeraars krijgen voordat ze zorg kunnen verlenen. Vervolgens moeten ze elke twee, drie of zes maanden opnieuw toestemming aanvragen, afhankelijk van de verzekeraar. Wanneer die hernieuwde toestemming wordt uitgesteld, staat Abelard voor een dilemma: hij blijft cliënten behandelen, wetende dat verzekeraars mogelijk niet voor die diensten betalen of cliënten zonder zorg laten totdat de hernieuwde toestemming is verleend.

Ze vertelde dat het voortzetten van de diensten haar tienduizenden dollars heeft gekost en dat ze maandenlang bureaucratische rompslomp heeft moeten overwinnen om de terugbetalingen van de verzekeraars te ontvangen.

"Ze rekenen erop dat je het gewoon opgeeft," zei ze.

Een van de doelen van de baanbrekende Mental Health Parity and Addiction Equity Act uit 2008 was om problemen zoals dat van Abelard te verminderen.

Maar de tweepartijenwet legde vooral de nadruk op eenvoudig te meten behandelingslimieten en stelde dat verzekeraars geen hogere eigen bijdragen of eigen bijdragen voor geestelijke gezondheidszorg mochten opleggen dan voor lichamelijke zorg. Minder aandacht kreeg de vraag hoe verzekeraars met andere beperkingen moesten omgaan, zoals voorafgaande toestemming of de eis dat patiënten eerst bepaalde therapieën moeten proberen voordat ze voor andere in aanmerking komen.

Echte gelijkheid bleef daardoor ver weg, aldus Deborah Steinberg , senior advocaat gezondheidszorgbeleid bij de non-profitorganisatie Legal Action Center .

In 2020 probeerde het Congres dit aan te pakken met een nieuwe wet, ondertekend door Trump in zijn eerste termijn. De wet verplichtte zorgverzekeraars om systematisch verschillen in bepaalde behandelingsbeperkingen voor geestelijke en lichamelijke gezondheidszorg te analyseren en deze analyses op verzoek aan staten en de federale overheid te verstrekken.

Toen de federale overheid een aantal van die analyses bestudeerde, ontdekte ze talloze schendingen van de pariteit. In een rapport uit 2022 werd gedetailleerd beschreven hoe sommige verzekeringsplannen voedingsadvies voor diabetes vergoedden, maar niet voor anorexia of boulimia. Een ander plan vereiste voorafgaande goedkeuring voor alle poliklinische geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg, maar slechts voor een beperkt aantal poliklinische medische en chirurgische zorg.

Volgens Steinberg waren de in september uitgevaardigde regels bedoeld om verzekeraars meer houvast te bieden bij de wet van 2020 en om mazen in de wet te dichten die dergelijke verschillen mogelijk maakten.

'Aanbod is het grootste probleem'

Een van de grootste veranderingen in de nieuwe regelgeving is de focus op uitkomsten, bijvoorbeeld hoe vaak patiënten voor geestelijke versus lichamelijke zorg naar een ander zorgnetwerk gaan.

Steinberg noemde de bepaling "een zeer belangrijke verandering". Maar Gelfand, voorzitter van de werkgeversorganisatie die de regelgeving aan de kaak stelt, zei dat deze de complexiteit van de geestelijke gezondheidszorg negeert.

Hoe vaak een patiënt buiten het netwerk valt, wordt bepaald door veel factoren waar werkgevers en verzekeraars geen invloed op hebben, zei hij. Denk hierbij aan de beschikbaarheid van zorgverleners in de regio, regionale verschillen in klinische praktijken en de persoonlijke voorkeur van de patiënt.

Psychiatrische zorgverleners weten dat er veel vraag is naar hun diensten en hebben daardoor veel marktmacht. "Dat is de oorzaak van het slechte gedrag van deze zorgverleners", aldus Gelfand, zoals het weigeren van verzekeringen en het niet indienen van rekeningen van cliënten buiten het netwerk.

“Het grootste probleem is het aanbod”, aldus Gelfand.

In het onderzoek van RTI International werd deze stelling echter in twijfel getrokken. De auteurs merkten op dat er minder huisartsen zijn dan geestelijke gezondheidszorgverleners, maar dat er veel minder gebruik wordt gemaakt van zorgverleners buiten het netwerk.

De auteurs wijzen in plaats daarvan naar de vergoedingen van verzekeringen als de boosdoener. Uit het onderzoek bleek dat de vergoedingen voor consulten voor geestelijke gezondheidszorg gemiddeld 22% lager liggen dan voor dokters- of operatiekamers. De lage beloning vormt een belemmering voor psychologen en psychiaters om zich aan te sluiten bij een verzekeringsnetwerk.

Maar de oplossing is misschien niet zo eenvoudig als het verhogen van de vergoedingen. Bedrijven betalen al steeds hogere premies voor de ziektekostenverzekering van hun werknemers en velen maken zich zorgen over het behoud van deze voordelen.

ERIC heeft zich sterk gemaakt voor andere strategieën, zoals het hervormen van medisch onderwijs en opleidingsprogramma's om meer aanbieders van geestelijke gezondheidszorg te produceren, het uitbreiden van telezorgdiensten en het opleiden van huisartsen om basisproblemen op het gebied van geestelijke gezondheid aan te pakken. De organisatie lobbyt regelmatig bij wetgevers op staats- en federaal niveau, schrijft brieven aan regelgevende instanties en getuigt voor het Congres over deze kwesties.

Een te beperkte focus op verzekeringsregelgeving kan onbedoelde gevolgen hebben, aldus Gelfand. Hogere kosten voor zorgverzekeringen kunnen worden doorberekend aan consumenten. Of, in een poging de kosten laag te houden, kunnen verzekeraars de omvang van hun fysieke zorgnetwerken beperken tot die van de geestelijke gezondheidszorg. In het ergste geval zouden werkgevers helemaal kunnen stoppen met het aanbieden van vergoedingen voor geestelijke gezondheidszorg.

Voorstanders zeggen dat dit onwaarschijnlijk is, omdat veel werknemers dit soort dekking verwachten en werkgevers beseffen dat het bieden van geestelijke gezondheidszorg de productiviteit en het behoud van werknemers kan vergroten .

Patrick Kennedy wees ook op het grotere plaatje rond deze kwesties: als mensen geen verzekering hebben voor geestelijke gezondheidszorg, is de kans groter dat ze in een crisis terechtkomen in het ziekenhuis of in het strafrechtsysteem, zei hij. Hun kinderen kunnen naar een pleeggezin worden gestuurd. Belastingbetalers financieren die systemen.

"Wij zijn allemaal degenen die de rekening betalen omdat we de pariteit niet handhaven", zei hij.

Maar welke berekening de regering-Trump maakt – en of ze de nieuwe regels zal verdedigen of juist zal laten varen – is nog maar de vraag.