L'équipe Trump fait face à une décision juridique clé qui pourrait mettre en péril la parité en matière de santé mentale
L’administration Trump doit bientôt prendre une décision qui affectera la capacité de millions d’Américains à accéder et à payer des soins de santé mentale et de toxicomanie.
L'administration doit se prononcer jusqu'au 12 mai pour défendre les réglementations de l'ère Biden qui visent à faire respecter la parité en matière de santé mentale - l'idée selon laquelle les assureurs doivent couvrir les maladies mentales et les traitements contre la toxicomanie de manière comparable aux traitements physiques pour des maladies telles que le cancer ou l'hypertension artérielle.
Bien qu'une loi fédérale sur la parité soit en vigueur depuis 2008, la réglementation en question a été publiée en septembre dernier . Elle représente la dernière avancée d'un mouvement de près de deux décennies mené par les défenseurs des droits, les régulateurs et les législateurs pour garantir que les régimes d'assurance couvrent les soins de santé mentale de manière équitable par rapport aux soins de santé physique.
Dans le règlement final, dense et de 166 pages , deux dispositions ont particulièrement retenu l'attention : premièrement, les assureurs doivent fournir des « prestations significatives » – telles que définies par des normes médicales indépendantes – pour les troubles de santé mentale couverts s'ils le font pour les troubles physiques. Par exemple, si les assureurs couvrent le dépistage et l'insulinothérapie du diabète, ils ne peuvent pas couvrir le dépistage seul de la dépendance aux opioïdes ; ils doivent également couvrir les médicaments pour traiter les troubles liés à l'usage d'opioïdes.
Deuxièmement, les assureurs doivent aller au-delà du libellé de leurs polices d'assurance pour évaluer leur fonctionnement pratique. Par exemple, les patients doivent-ils recourir plus souvent à des soins hors réseau pour des problèmes de santé mentale que physique ? Si tel est le cas, et que cela concerne les polices d'assurance, celles-ci doivent être adaptées.
En janvier, une association professionnelle représentant une centaine de grands employeurs a intenté un procès contre le gouvernement fédéral , affirmant que la réglementation outrepassait les pouvoirs de l'administration, augmenterait les coûts et risquerait de réduire la qualité des soins. Le Comité industriel de l'ERISA représente plusieurs entreprises du Fortune 500, telles que PepsiCo et Comcast, qui financent des régimes d'assurance maladie pour leurs employés et seraient directement concernées par la nouvelle réglementation.
La plainte déposée par ERIC quelques jours avant l'investiture du président Donald Trump impose à la nouvelle administration de décider si elle défendra ou non la réglementation. Si elle choisit de ne pas le faire, celle-ci pourrait être abrogée.
Les cliniciens, les patients et les défenseurs de la santé mentale exhortent l’administration à riposter.
« Ce que nous essayons de faire, c'est de faire de l'esprit de parité une réalité concrète », a déclaré Patrick Kennedy , ancien représentant démocrate des États-Unis, parrain de la loi sur la parité de 2008 à la Chambre des représentants et cofondateur du Kennedy Forum , qui défend les questions de santé mentale. Il s'agit d'un « enjeu existentiel pour le pays, la santé publique et tous les aspects de notre société ».
Une enquête nationale de 2023 a révélé que plus de 6 millions d'adultes souffrant de troubles mentaux qui avaient souhaité suivre un traitement au cours de l'année écoulée n'ont pas pu le recevoir. Le coût était l'un des obstacles les plus courants.
Ce manque de traitement nuit également à la santé physique des personnes, les recherches suggérant qu’un traitement insuffisant de la dépression peut compliquer les maladies chroniques , comme le diabète.
Kennedy espère que ce lien suscitera le soutien de l’administration Trump, qui a fait des maladies chroniques un point central de son programme « Make America Healthy Again » .
« Vous n'obtiendrez jamais de MAHA si vous n'intégrez pas la santé mentale », a déclaré Kennedy, mentionnant le vaste mouvement de santé adopté par son cousin, le secrétaire du HHS, Robert F. Kennedy Jr.
Mais James Gelfand , président et directeur général d'ERIC, a déclaré que la réglementation est une tentative malavisée de résoudre la crise des soins de santé mentale du pays.
La difficulté d'accès à la thérapie ou aux médicaments est moins liée à la politique d'assurance qu'à une grave pénurie de prestataires de soins de santé mentale, a-t-il déclaré, ajoutant : « Aucune sanction imposée aux employeurs » ou aucune nouvelle réglementation sur la parité « ne changera cette dynamique tant que nous n'aurons pas davantage de ces prestataires. »
Ce point est au cœur du débat sur la parité. L'accès aux soins de santé mentale est-il difficile en raison du manque de prestataires, ou les prestataires refusent-ils l'assurance en raison de faibles taux de remboursement ? Une étude récente de l'institut de recherche RTI International suggère que le problème est davantage lié au paiement.
Les ministères de la Justice, du Travail et de la Santé et des Services sociaux ont refusé de commenter cet article. Le Trésor, également impliqué dans le procès, n'a pas répondu aux demandes de commentaires.
« Ils comptent sur vous pour abandonner »
L'infirmière praticienne en psychiatrie Gabrielle Abelard emploie environ 40 cliniciens dans son cabinet thérapeutique , qui sert environ 2 500 clients dans le Massachusetts chaque année.
L'un des programmes qu'elle est la plus fière de proposer est une thérapie intensive à domicile pour les enfants présentant de graves troubles du comportement, tels que des traumatismes intergénérationnels, des accès d'agressivité et des automutilations. Deux cliniciens se rendent au domicile de l'enfant pendant plusieurs mois et travaillent avec la famille, les médecins et le personnel scolaire.
« Une grande partie du travail effectué consiste à aider les enfants à rester à l’école, à les empêcher d’aller à l’hôpital et même d’aller en prison », a déclaré Abelard.
Mais les barrières liées à l’assurance entravent parfois les services.
Le personnel d'Abelard doit obtenir l'autorisation préalable des assureurs avant de pouvoir prodiguer des soins. Il doit ensuite renouveler sa demande tous les deux, trois ou six mois, selon l'assureur. Lorsque cette réautorisation est retardée, Abelard se retrouve face à un dilemme : continuer à recevoir des clients en sachant que les assureurs risquent de ne pas les prendre en charge ou de les laisser sans soins jusqu'à la réautorisation.
La poursuite des services lui a coûté des dizaines de milliers de dollars, a-t-elle déclaré, et des mois d’obstacles bureaucratiques pour obtenir les paiements rétroactifs des assureurs.
« Ils comptent sur vous pour abandonner », a-t-elle déclaré.
L’un des objectifs de la loi historique de 2008 sur la parité en matière de santé mentale et d’équité en matière de toxicomanie était de réduire les dilemmes tels que celui d’Abelard.
Mais la loi bipartite mettait principalement l'accent sur des limites de traitement faciles à mesurer, stipulant que les assureurs ne pouvaient pas imposer de franchises ou de quotes-parts plus élevées pour les soins de santé mentale que pour les soins de santé physique. La manière dont les assureurs devraient gérer d'autres limitations, telles que l'autorisation préalable ou l'obligation d'échec préalable pour les patients d'essayer certaines thérapies avant d'être admissibles à d'autres, a reçu moins d'attention.
En conséquence, la véritable parité est restée difficile à atteindre, a déclaré Deborah Steinberg , avocate principale en matière de politique de santé au sein de l'organisation à but non lucratif Legal Action Center .
En 2020, le Congrès a tenté de remédier à ce problème par une nouvelle loi, signée par Trump lors de son premier mandat. Cette loi obligeait les régimes d'assurance à analyser systématiquement les différences dans certaines limitations de traitement des soins de santé mentale et physique et à soumettre ces analyses sur demande aux États et au gouvernement fédéral.
En examinant certaines de ces analyses, le gouvernement fédéral a découvert de nombreuses violations de parité. Dans un rapport de 2022 , il a détaillé comment certains régimes d'assurance couvraient les conseils nutritionnels pour le diabète, mais pas pour l'anorexie ou la boulimie. Un autre régime exigeait une pré-certification pour tous les services ambulatoires de santé mentale et de toxicomanie, mais seulement pour quelques services médicaux et chirurgicaux ambulatoires.
Les réglementations publiées en septembre visaient à fournir aux assureurs davantage de conseils sur la loi de 2020 et à combler les lacunes qui permettaient de telles disparités, a déclaré Steinberg.
« L’offre est le plus gros problème »
L’un des changements les plus importants apportés par la nouvelle réglementation concerne l’accent mis sur les résultats, comme la fréquence à laquelle les patients quittent le réseau pour des soins mentaux ou physiques.
Steinberg a qualifié cette disposition de « changement vraiment important ». Mais Gelfand, président de l'association patronale qui poursuit en justice pour faire cesser la réglementation, a déclaré qu'elle ignorait la complexité des soins de santé mentale.
De nombreux facteurs indépendants de la volonté des employeurs et des assureurs influencent la fréquence à laquelle un patient sort du réseau, a-t-il déclaré, notamment la disponibilité des prestataires dans la région, les variations régionales des pratiques cliniques et les préférences personnelles du patient.
Les cliniciens en santé mentale savent que leurs services sont très demandés et disposent donc d'un fort pouvoir de marché. « C'est ce qui explique les comportements répréhensibles de ces prestataires », a expliqué Gelfand, comme le refus d'assurance et la non-présentation de factures hors réseau au nom de leurs clients.
« L’approvisionnement est le plus gros problème », a déclaré Gelfand.
Cependant, l’étude de RTI International a remis en question cette prémisse, les auteurs notant que les médecins de soins primaires sont moins nombreux que les prestataires de soins de santé comportementale, mais ont une utilisation hors réseau beaucoup plus faible.
Les auteurs pointent plutôt du doigt les remboursements des assurances. L'étude révèle que les remboursements des consultations de santé comportementale sont, en moyenne, 22 % inférieurs à ceux des consultations médicales ou chirurgicales. Cette faible rémunération dissuade les psychologues et les psychiatres d'adhérer à des réseaux d'assurance.
Mais la solution ne se résume peut-être pas à une simple augmentation des taux de remboursement. Les entreprises paient déjà des primes de plus en plus élevées pour l'assurance maladie de leurs employés, et nombre d'entre elles s'inquiètent de la pérennité de ces avantages.
ERIC a défendu d'autres stratégies, telles que la réforme de l'enseignement médical et des programmes de résidence afin de former davantage de professionnels de la santé mentale, le développement des services de télésanté et la formation des médecins généralistes à la prise en charge des problèmes de santé mentale fondamentaux. L'organisation intervient régulièrement auprès des législateurs des États et du gouvernement fédéral, rédige des lettres aux organismes de réglementation et témoigne devant le Congrès sur ces questions.
Se concentrer uniquement sur la réglementation des assurances pourrait avoir des conséquences imprévues, a déclaré Gelfand. L'augmentation des coûts des régimes de santé pourrait être répercutée sur les consommateurs. Ou, pour tenter de maîtriser les coûts, les assureurs pourraient réduire la taille de leurs réseaux de soins de santé physique pour correspondre à ceux des soins de santé mentale. Dans le pire des cas, les employeurs pourraient cesser complètement de fournir des prestations de santé mentale.
Les défenseurs des droits des travailleurs affirment que cela est peu probable, car de nombreux employés s'attendent à ce type de couverture et les employeurs reconnaissent que la fourniture d'avantages en matière de santé mentale peut augmenter la productivité et la rétention des travailleurs.
Patrick Kennedy a également évoqué la situation plus générale autour de ces questions : si les personnes ne bénéficient pas d'une couverture d'assurance pour les soins de santé mentale, elles risquent davantage de se retrouver en situation de crise à l'hôpital ou dans le système judiciaire, a-t-il déclaré. Leurs enfants risquent d'être placés en famille d'accueil. Ce sont les contribuables qui financent ces systèmes.
« Nous finissons tous par payer la facture du non-respect de la parité », a-t-il déclaré.
Mais quel calcul fera l’administration Trump – et si elle défendra ou abandonnera les nouvelles réglementations – reste à voir.
kffhealthnews
