Le Parti républicain tente à nouveau de réduire Medicaid. La tâche est devenue plus difficile depuis 2017.

Cela fait presque huit ans que le vote négatif du sénateur John McCain au milieu de la nuit a torpillé les efforts républicains visant à abroger l'Affordable Care Act et à procéder à des coupes drastiques dans Medicaid.

Avec le retour de Donald Trump à la Maison-Blanche et le retour du Parti républicain au Congrès, les républicains ont de nouveau les yeux rivés sur Medicaid, le programme de santé gouvernemental destiné aux personnes à faibles revenus ou handicapées. Une proposition républicaine dévoilée cette semaine obligerait de nombreux bénéficiaires à prouver qu'ils travaillent, font du bénévolat ou étudient, et à prendre en charge une plus grande partie des frais de leurs soins. Elle réduirait également les impôts prélevés sur les prestataires qui aident les États à puiser des milliards de dollars supplémentaires dans les fonds fédéraux.

Des changements sont nécessaires, affirment les législateurs conservateurs, car le programme est défaillant et coûte trop cher. Le coût annuel de Medicaid est passé d'environ 590 milliards de dollars en 2017 à près de 900 milliards de dollars aujourd'hui.

Si ce scénario vous semble familier, c’est parce que les républicains ont avancé les mêmes propositions et arguments en 2017, lorsqu’ils avaient pour la dernière fois un contrôle étroit sur le Congrès et Trump à la Maison Blanche.

Mais si le débat sur Medicaid de 2025 au Capitole ressemble à une rediffusion de 2017, la dernière tentative du Parti républicain pour une transformation radicale pourrait être plus risquée, selon plusieurs experts en politique de santé. Au cours des huit dernières années, les inscriptions à Medicaid ont atteint un niveau record, la pandémie de Covid-19 ayant fait grimper les chiffres et neuf nouveaux États, dont six contrôlés par les Républicains, ayant étendu le programme à davantage d'Américains à faibles revenus, ont contribué à sa couverture.

L’augmentation du nombre d’inscrits, en particulier dans les États républicains, signifie que davantage d’électeurs dépendent de Medicaid pour couvrir leurs frais de santé, ce qui rend plus difficile pour les législateurs d’approuver les réductions.

« Les États républicains sont plus impliqués dans le jeu », a déclaré Christine Eibner , économiste principale chez Rand Corp., une organisation de recherche à but non lucratif.

Plus des trois quarts du public s'opposent à des coupes importantes dans Medicaid , dont 55 % des républicains, selon un récent sondage de KFF, une organisation à but non lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News.

Avec l'extension de la couverture à un plus grand nombre d'Américains, Medicaid a gagné en popularité et en importance, a déclaré Krista Drobac, consultante en politique de santé ayant travaillé pour la National Governors Association. « Le réduire n'est pas aussi acceptable politiquement, même si le Congrès a viré plus à droite. »

Après des mois de silence au-delà de la nécessité de réduire « le gaspillage, la fraude et les abus », les républicains de la commission de l’énergie et du commerce de la Chambre des représentants ont publié le 11 mai une loi décrivant leurs plans.

Le projet de loi ne reprend pas certaines des propositions les plus controversées envisagées par le Parti républicain, comme la suppression du financement fédéral supplémentaire qui a permis aux États d'étendre considérablement le programme. Néanmoins, les changements proposés représentent des centaines de milliards de dollars de coupes budgétaires dans Medicaid et pourraient priver au moins 8,6 millions d'Américains de leur couverture santé, selon une estimation préliminaire du Congressional Budget Office publiée par les Démocrates de la commission.

Certaines propositions sont plus ciblées, comme une nouvelle pénalité financière pour les États comme la Californie qui utilisent leur propre argent pour couvrir les personnes vivant dans le pays sans autorisation légale.

D'autres mesures auraient des conséquences considérables. Outre l'obligation pour les personnes à faibles revenus de prouver leur éligibilité tous les six mois, la proposition du Parti républicain exigerait que les personnes non handicapées inscrites de moins de 65 ans, à quelques exceptions près, prouvent qu'elles travaillent, font du bénévolat ou vont à l'école au moins 80 heures par mois.

L'obligation de travailler est plus facile à vendre politiquement car elle n'est pas perçue comme une réduction des avantages sociaux, a déclaré Billy Wynne, un consultant en santé basé au Colorado, dans une interview avant le dévoilement de la législation.

Mais contrairement à 2017, lorsque le Parti républicain avait également proposé de mettre en place des conditions de travail, une telle politique n'est plus seulement une théorie : le programme de l'Arkansas, suspendu par un juge fédéral en 2019 après moins d'un an, a laissé 18 000 personnes sans couverture, sans aucune indication que cette politique ait incité davantage de personnes à travailler. De plus, le programme de la Géorgie a été miné par des lourdeurs administratives et des dépassements de coûts.

En fait, la plupart des personnes inscrites à Medicaid ont déjà un emploi : seulement 8 % de ceux qui seraient obligés de travailler ne le font pas déjà, selon KFF.

La connaissance de Medicaid et de ses bénéficiaires s'est améliorée depuis 2017, a déclaré Wynne. « Ce sont des familles qui travaillent et qui votent. »

Lors d'un débat marathon sur la législation au sein de la commission de la Chambre des représentants, qui a débuté mardi après-midi et s'est poursuivi jusqu'à mercredi matin, le représentant Jake Auchincloss du Massachusetts, un démocrate, a exprimé son inquiétude quant au fait que de nouvelles exigences administratives contraignantes pourraient conduire de nombreuses personnes à faible revenu à abandonner ou à perdre leur couverture.

« Ce ne sont pas des exigences professionnelles », a-t-il déclaré. « Ce sont des exigences administratives. »

Une autre complication pour les efforts actuels du Parti républicain réside dans le fait que l'objectif n'est pas de réparer le système de santé, comme ce fut le cas lors de la précédente tentative d'abrogation de l'Obamacare. Cette fois, l'objectif principal des Républicains est de compenser le coût de la prolongation de 4 000 milliards de dollars de réductions d'impôts votées sous Trump en 2017 – indépendamment de la tentative d'abrogation – qui expireront autrement à la fin de l'année.

Les inscriptions à Medicaid et à son programme d'assurance maladie pour enfants ont atteint plus de 93 millions pendant la pandémie, un record. En décembre, ce chiffre était tombé sous la barre des 79 millions, mais cela représentait néanmoins environ 5 millions de personnes de plus que lors du débat sur l'abrogation de la loi à l'été 2017.

Medicaid et CHIP couvrent plus d'un Américain sur cinq, ainsi que 40 % des enfants, 41 % des naissances et les soins de longue durée pour 62 % des résidents des maisons de retraite.

Depuis des décennies, les républicains du Congrès cherchent à maîtriser les coûts de Medicaid en plafonnant les dépenses fédérales, mais se heurtent à la résistance des démocrates, des États et de l’industrie de la santé.

La loi de 2010 sur les soins abordables a alloué des milliards de dollars au financement fédéral de Medicaid, permettant à 40 États et au District de Columbia d'étendre le programme à plus de 21 millions d'adultes non handicapés. Mais cette loi a été adoptée sans l'appui des Républicains, laissant l'extension de Medicaid ouverte aux querelles partisanes.

La nouvelle proposition du GOP exigerait que les personnes inscrites à Medicaid gagnant un salaire de misère ou plus paient des quotes-parts pouvant atteindre 35 $ par service de soins de santé.

Medicaid n'exige généralement pas de co-paiement, et les défenseurs des personnes à faibles revenus affirment que tout frais à payer de leur poche chez le médecin pourrait les décourager de se faire soigner.

Les membres républicains du Congrès sont confrontés à une pression accrue pour éviter les réductions de couverture pour leurs électeurs, nombre d'entre eux représentant désormais des États en expansion, notamment des dirigeants clés du Sénat du Dakota du Sud (le chef de la majorité John Thune) et de l'Idaho (le président du comité des finances Michael Crapo).

La pression provient également d’une source inhabituelle : les électeurs de Trump.

L’automne dernier, Trump a attiré plus d’électeurs à faibles revenus que d’habitude pour un candidat républicain à la présidence.

Ces électeurs sont plus susceptibles de dépendre de Medicaid pour leur couverture santé. Matt Salo, consultant en santé basé à Washington, D.C. et ancien directeur exécutif de l'Association nationale des directeurs de Medicaid, a déclaré que les électeurs de Trump ont déclaré aux républicains lors des réunions publiques qu'ils n'avaient pas voté pour la réduction des prestations.

« Les électeurs de MAGA et les personnes bénéficiant de Medicaid ainsi que les membres de leur famille se chevauchent d'une manière qui n'avait jamais été vraie auparavant », a déclaré Salo, faisant référence au mouvement « Make America Great Again » de Trump.

Les Républicains sont également confrontés à des difficultés pour mettre fin à une pratique courante dans presque tous les États : les taxes sur les prestataires de soins . Ces taxes consistent à financer une partie des coûts de Medicaid en taxant les hôpitaux, les maisons de retraite et autres prestataires. Ces fonds aident ensuite les États à collecter davantage de fonds de contrepartie auprès du gouvernement fédéral.

Depuis des décennies, les Républicains cherchent à limiter les taxes des prestataires Medicaid. Leur dernière proposition aurait pour effet de geler les taxes aux taux actuels, ce qui pèserait sur les programmes étatiques face à la hausse continue des coûts. Depuis 2017, ces taxes sont devenues plus courantes, et certains États dépendent désormais de ce financement pour près d'un tiers de leur budget Medicaid.

Les groupes conservateurs et certains législateurs républicains ont commencé à qualifier ces taxes de « systèmes de blanchiment d’argent » , même si elles sont légales et que les taxes sont approuvées par le gouvernement fédéral avant que les États ne les mettent en œuvre.

Une chose qui n'a pas changé depuis 2017 est la forte défense de Medicaid par les démocrates, les dirigeants d'hôpitaux et les groupes de consommateurs, qui soutiennent que le plan du GOP laissera davantage de personnes sans assurance ou incapables de payer leurs factures, et forcera les hôpitaux à fermer, aggravant ainsi l'accès aux soins.

Pourtant, la Maison-Blanche de Trump dispose de meilleurs effectifs pour collaborer avec le Congrès qu'en 2017, et davantage de membres du parti, par peur ou par loyauté, sont susceptibles de se ranger du côté du président. Depuis le début de l'année, le caucus républicain a obtenu juste assez de voix pour confirmer le cabinet de Trump et adopter un cadre budgétaire visant à élaborer une législation visant à prolonger ses réductions d'impôts.

Bien que le plan du GOP de la Chambre des représentants entraînerait des changements majeurs pour Medicaid, sa législation a laissé de côté certaines des idées les plus révolutionnaires comme le plafonnement du financement fédéral par inscrit ou l'annulation totale du financement d'expansion supplémentaire - et il doit encore obtenir l'approbation des républicains du Sénat.

Les principaux soutiens de Medicaid pourraient bien finir par pousser un soupir de soulagement, comme ils l’ont fait à l’été 2017.

Julie Rovner de KFF Health News a contribué à ce rapport.