Una doctora de la zona de Toronto pasó 10 días cuidando a un bebé moribundo sin cobrar. Esta es la razón por la que alza la voz.

Cuando se rechazó la solicitud de cobertura del OHIP para un recién nacido que falleció en un hospital del área de Toronto, la Dra. Jane Healey se enfrentó a una difícil decisión: renunciar a su salario o pedir a los padres afligidos que hicieran fila en Service Ontario.

El bebé falleció a los diez días debido a una enfermedad genética, según Healey. Finalmente, decidió no molestar a la familia.

“Eso significa que no recibimos remuneración por parte de ese trabajo tan difícil y emotivo que te marca para siempre”, dijo a CBC Toronto.

Y Healey dice que no está sola.

Los problemas de facturación del OHIP se han convertido en un obstáculo para los médicos, quienes intentan finalizar un nuevo acuerdo de compensación con la provincia. El mes pasado, un árbitro ordenó a ambas partes que encontraran soluciones con rapidez.

Más del 99 por ciento de las reclamaciones se pagan automáticamente en el momento de su presentación, “lo que refleja la productividad del sistema”, dijo la portavoz de la ministra de Salud, Sylvia Jones, Ema Popovic.

Es cierto, lo reconoce la Asociación Médica de Ontario. Pero se tramitan más de 200 millones de reclamaciones al año, lo que significa que se rechazan aproximadamente 1,16 millones anualmente.

Healey, quien también preside la sección de pediatría de la OMA, dice que ella y sus colegas han visto facturas del OHIP que no se resuelven porque algunos procedimientos, como las cirugías para reimplantar extremidades, son demasiado complejos o involucran a varios médicos.

De las reclamaciones que no se pagan automáticamente y se envían para una revisión manual, el ministerio dijo que dos tercios están categorizadas como “reclamaciones quirúrgicas complejas”, donde se realizan múltiples procedimientos.

Según la Dra. Zainab Abdurrahman, presidenta de la OMA, esto puede disuadir a los médicos de realizar trabajos más complejos e innovadores.

“Piensan: '¡Guau, voy a tener que luchar para demostrar que ya hice este trabajo!'”, dijo.

“Así pues, también podríamos estar frenando la innovación dentro de la provincia.”

Popovic afirmó que el proceso de revisión manual de la provincia es “adecuado” para reclamaciones quirúrgicas complejas, señalando que más del 95 por ciento de los casos se resuelven en 30 días y que los médicos pueden apelar el resultado.

Los médicos y el ministerio deben ponerse de acuerdo en las soluciones.

Un árbitro ordenó recientemente tanto a la provincia como a la OMA que propusieran soluciones en torno a los pagos de buena fe y el proceso de revisión manual en casos con facturación compleja del OHIP.

La OMA ha estado presionando para que se reactive el sistema de pago de buena fe, que permitiría a los médicos facturar por pacientes que no tienen una tarjeta sanitaria válida, como los recién nacidos, así como por personas en estado crítico que no tienen seguro .

En lo que respecta al proceso de revisión manual —el cual, según los médicos, puede tardar meses y se activa cuando una factura de OHIP es demasiado compleja para procesarse automáticamente— la OMA solicita la creación de una oficina del defensor del paciente de OHIP integrada por expertos clínicos.

“Contar con personas que revisen las notas de quirófano o las notas técnicas de varios médicos sin tener experiencia clínica genera incongruencias. Eso está causando problemas”, dijo Abdurrahman.

Actualmente, los médicos realizan la revisión final en los casos más complejos, dijo Popovic a CBC Toronto.

Afirmó que el ministerio ya está trabajando para reducir la carga administrativa de los médicos a través de otras iniciativas, y que el gobierno continúa “trabajando con la OMA para modernizar el sistema de facturación y hacerlo aún más eficiente”.

Es "decepcionante" que la OMA se centre en menos del uno por ciento de las reclamaciones que requieren una revisión manual "en lugar de destacar el progreso real que hemos logrado juntos para apoyar a los médicos", dijo Popovic.

Si la OMA y la provincia no logran llegar a una resolución antes del año nuevo, pueden volver al arbitraje, según una copia del laudo arbitral.