Se suponía que las facturas médicas inesperadas serían cosa del pasado. Sorpresa: no lo son.

El año pasado en Massachusetts, tras detectarse bultos en el seno, Jessica Chen acudió al Hospital General Lowell-Saints Campus , perteneciente a Tufts Medicine, para hacerse una mamografía y una ecografía. Antes de las pruebas, solicitó al hospital el cálculo estimado de la factura que le correspondería a la paciente, utilizando su seguro médico, Tufts Health Plan. Le dijeron que su parte sería de 359 dólares, y la pagó. Semanas después, se llevó una gran sorpresa al recibir una factura en la que se le solicitaba el pago de 1677,51 dólares adicionales. "Ya me costaba digerir 359 dólares, y esto era mucho más caro", me contó Chen, asistente médica.

La Ley Sin Sorpresas, que entró en vigor en 2022, fue acertadamente anunciada como una legislación histórica que, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid , «protege a las personas cubiertas por planes de salud grupales e individuales de recibir facturas médicas inesperadas». Sin embargo, las facturas que sorprenden a pacientes como Chen siguen llegando.

Con la ayuda de su novio, experto en software, encontró la complicada lista maestra de precios "legible por máquina" que los hospitales deben publicar en línea y consultó la tarifa negociada entre Lowell General y su aseguradora. Era de $302.56, menos de lo que había pagado de su bolsillo.

Los CMS se encargan de hacer cumplir la ley, por lo que Chen envió una queja sobre la sorprendente factura a la agencia. Recibió un breve correo electrónico: «Hemos revisado su queja y hemos determinado que los derechos y protecciones de la Ley Sin Sorpresas no son aplicables».

Cuando le pregunté al sistema de salud cómo se podía generar una factura tan sorprendentemente desproporcionada, Jeremy Lechan, portavoz de Tufts Medicine, respondió por correo electrónico: «La facturación de la atención médica es compleja e incluye diversos factores y datos, por lo que los cargos reales por la atención prestada pueden diferir de las estimaciones iniciales. Entendemos la frustración que estas discrepancias pueden causar».

He aquí el problema: si bien la Ley Sin Sorpresas ha sido un éxito fenomenal al abordar algunas prácticas desleales en el salvaje oeste de la facturación médica, no fue una panacea.

De hecho, la medida protegía principalmente a los pacientes de un solo tipo de factura inesperada particularmente grave, que se había vuelto cada vez más común antes de la promulgación de la ley: cuando los pacientes, sin saberlo, recibían atención médica fuera de la red en un centro que sí la tenía, o cuando no tenían más opción que buscarla en una emergencia. En cualquier caso, antes de que el presidente Donald Trump firmara la ley al final de su primer mandato, los pacientes podían recibir decenas o cientos de miles de dólares en facturas fuera de la red que su seguro no cubría.

La Ley Sin Sorpresas también proporcionó cierta protección contra facturas superiores a las estimadas, pero por el momento, la protección es solo para pacientes sin seguro y que pagan por sí mismos , por lo que no se aplicaría en el caso de Chen, ya que ella estaba usando un seguro médico.

Sin embargo, los pacientes que cumplen los requisitos generalmente tienen derecho a un presupuesto inicial y de buena fe para el tratamiento que programen con al menos tres días hábiles de anticipación o si lo solicitan. Los pacientes pueden disputar una factura si supera en más de $400 el presupuesto. (La Ley Sin Sorpresas también exigía lo que equivalía a un presupuesto de buena fe de los gastos de bolsillo para los pacientes con seguro, pero esta disposición no se ha implementado , ya que, casi cinco años después, el gobierno aún no ha emitido normas sobre la forma exacta que debería adoptar).

Por eso, las facturas médicas sorprendentes —facturas que el paciente no podría haber previsto y a las que nunca dio su consentimiento— siguen sorprendiendo a innumerables estadounidenses.

Jessica Robbins, quien trabaja en desarrollo de productos en Chicago, se sorprendió mucho cuando, de repente, Endeavor Health le facturó $3,300 por una resonancia magnética de mama que se había realizado dos años antes, con autorización previa de su entonces aseguradora, Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Al intentar resolver el problema, se vio atrapada en un círculo vicioso de llamadas y correos electrónicos. La clínica donde se realizó el procedimiento ya no existía, pues Endeavor la había comprado. Y ella ya no tenía Blue Cross.

"Estamos trabajando activamente con el paciente y su aseguradora para resolver este asunto", dijo la portavoz de Endeavor, Allie Burke, en una respuesta por correo electrónico a mis preguntas.

Mary Ann Bonita, de Fresno, California, estaba empezando la escuela este año para convertirse en auxiliar de enfermería cuando, un viernes, recibió un resultado positivo en una prueba cutánea de tuberculosis. La administración de su escuela le dijo que no podía regresar a clases hasta que tuviera una radiografía de tórax negativa. Como su médico de Kaiser Permanente no respondió a las solicitudes de la prueba durante varios días, Bonita fue a urgencias y pagó $595 por adelantado por la radiografía, que no mostró tuberculosis. Así que ella y su esposo se sorprendieron al recibir otra factura de $1,039 un mes después, "sin ninguna explicación de a qué se debía", dijo Joel Pickford, el esposo de Bonita.

En los casos anteriores, cada paciente cuestionó un cargo médico costoso e inesperado que lo sorprendió, solo para descubrir que la Ley Sin Sorpresas no se aplicaba.

“Existen muchos problemas de facturación que son sorprendentes, pero técnicamente no son facturas sorpresa”, me dijo Zack Cooper, profesor asociado de economía en la Universidad de Yale. La Ley Sin Sorpresas fijó un tipo específico de cargo, dijo, “y eso es genial. Pero, por supuesto, debemos abordar otros”.

La investigación de Cooper descubrió que antes de que se aprobara la Ley Sin Sorpresas, más del 25% de las visitas a salas de emergencia generaban una factura sorpresa fuera de la red.

El Centro de Ayuda Oficial de CMS para la Prevención de Sorpresas ha recibido decenas de miles de quejas, las cuales investiga, según Catherine Howden, portavoz de CMS. "Si bien algunas prácticas de facturación, como las facturas retrasadas, no están reguladas actualmente" por la Ley para la Prevención de Sorpresas, explicó Howden, las tendencias de quejas ayudan a "determinar posibles áreas de mejora en el futuro". Y son necesarias.

Michelle Rodio, maestra de Lakewood, Ohio, sufrió una tos persistente semanas después de un episodio de neumonía que requirió tratamiento con antibióticos. Acudió al Centro de Salud Familiar Lakewood de la Clínica Cleveland para una revisión. Su radiografía salió bien, al igual que su frotis nasal, salvo por la impactante factura de $2,700 que generó.

"Dije: '¡Esta es una factura sorpresa!'", recordó Rodio haberle dicho a la oficina de finanzas del proveedor. El agente dijo que no.

“Entonces dije: 'La próxima vez me aseguraré de pedirle un presupuesto al médico cuando me hagan el hisopado nasal'”.

"Los médicos no lo sabrían", respondió el agente, según recordó Rodio. De hecho, los médicos generalmente desconocen el costo de las pruebas que solicitan. Y, en cualquier caso, Rodio no tenía derecho legal a un presupuesto vinculante, ya que la parte de la Ley Sin Sorpresas que otorga ese derecho a los pacientes con seguro aún no se ha implementado.

Así que se quedó con una factura de $471 (la parte de responsabilidad del paciente del cargo de $2,700) que no pudo haber consentido (ni rechazado) con antelación. Fue sorprendente —incluso impactante para ella—, pero no una "factura sorpresa", según la ley vigente. ¿Pero no debería serlo?