Cinco conclusiones del nuevo compromiso de las aseguradoras de salud para mejorar la autorización previa

Casi siete meses después de que el tiroteo fatal de un director ejecutivo de una compañía de seguros en Nueva York atrajera la atención generalizada sobre la práctica de las aseguradoras de salud de negar o retrasar la atención médica ordenada por los médicos, las aseguradoras más grandes de Estados Unidos acordaron el lunes agilizar su a menudo engorroso sistema de aprobación previa.

Docenas de aseguradoras, como Cigna, Aetna, Humana y UnitedHealthcare, acordaron varias medidas, entre ellas, reducir la necesidad de autorización previa para los procedimientos médicos y agilizar el proceso de revisión. Las aseguradoras también se comprometieron a usar un lenguaje claro al comunicarse con los pacientes y a que los profesionales médicos revisarían las denegaciones de cobertura.

Aunque los funcionarios de la administración Trump aplaudieron a la industria de seguros por su voluntad de cambiar, reconocieron las limitaciones del acuerdo.

“El compromiso no es un mandato”, declaró Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, durante una conferencia de prensa. “Esta es una oportunidad para que la industria se demuestre”.

Oz afirmó que quiere que las aseguradoras eliminen las preautorizaciones para la artroscopia de rodilla, un procedimiento común y mínimamente invasivo para diagnosticar y tratar problemas de rodilla. Chris Klomp, director del Centro de Medicare de los CMS, recomendó eliminar la preautorización para partos vaginales, colonoscopias y cirugías de cataratas, entre otros procedimientos. Las aseguradoras de salud afirmaron que los cambios beneficiarían a la mayoría de los estadounidenses, incluyendo a quienes tienen cobertura comercial o privada, Medicare Advantage y atención médica administrada de Medicaid.

Las aseguradoras también acordaron que los pacientes que cambien de plan de seguro podrán seguir recibiendo tratamiento u otros servicios de atención médica durante 90 días sin enfrentar requisitos de autorización previa inmediata impuestos por su nueva aseguradora.

Sin embargo, los analistas de políticas sanitarias afirman que la autorización previa —un sistema que obliga a algunas personas a retrasar la atención o abandonar el tratamiento— podría seguir presentando graves consecuencias para la salud de los pacientes afectados. Dicho esto, es posible que muchas personas no noten la diferencia, incluso si las aseguradoras cumplen con sus nuevos compromisos.

“Gran parte del proceso de autorización previa está detrás de la caja negra”, dijo Kaye Pestaina, directora del Programa de Protección de Pacientes y Consumidores en KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye a KFF Health News.

A menudo, dijo, los pacientes ni siquiera son conscientes de que están sujetos a requisitos de autorización previa hasta que enfrentan una denegación.

"No estoy seguro de cómo esto cambia eso", dijo Pestaina.

La promesa de las aseguradoras sigue al asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, quien recibió un disparo en el centro de Manhattan a principios de diciembre cuando se dirigía a una reunión con inversores, lo que puso el tema de la autorización previa en primer plano.

Oz reconoció que la violencia callejera motivó el anuncio del lunes. Klomp declaró a KFF Health News que las aseguradoras estaban reaccionando al tiroteo porque el problema había alcanzado un punto crítico. Los directores ejecutivos de las aseguradoras de salud ahora se desplazan con equipos de seguridad dondequiera que van, afirmó Klomp.

"No hay duda de que las aseguradoras de salud tienen un problema de reputación", dijo Robert Hartwig, experto en seguros y profesor clínico asociado de la Universidad de Carolina del Sur.

La promesa demuestra que las aseguradoras esperan evitar una legislación o regulación “más draconiana” en el futuro, dijo Hartwig.

Pero las intervenciones del gobierno para mejorar la autorización previa se utilizarán "si nos vemos obligados a utilizarlas", dijo Oz durante la conferencia de prensa.

"La administración ha dejado claro que no vamos a tolerarlo más", dijo. "Así que, o lo arreglan ustedes o lo arreglamos nosotros".

Estas son las conclusiones clave para los consumidores:

1. La autorización previa no desaparecerá.

Las aseguradoras de salud seguirán pudiendo denegar la atención médica recomendada, lo cual constituye posiblemente la mayor crítica que pacientes y proveedores dirigen a las aseguradoras. Y no está claro cómo los nuevos compromisos protegerán a los pacientes más graves, como aquellos diagnosticados con cáncer, que necesitan el tratamiento más costoso.

2. Los esfuerzos de reforma no son nuevos.

La mayoría de los estados ya han aprobado al menos una ley que impone requisitos a las aseguradoras, a menudo con el objetivo de reducir el tiempo que los pacientes esperan respuestas de su aseguradora y exigir transparencia a las aseguradoras sobre qué recetas y procedimientos requieren preaprobación. Algunos estados también han promulgado programas de "tarjeta dorada" para médicos que permiten a los médicos con un sólido historial de aprobaciones de autorización previa eludir los requisitos.

A nivel nacional, las normas propuestas por la primera administración de Trump y finalizadas por la administración de Biden ya entrarán en vigor el próximo año. Exigirán a las aseguradoras responder a las solicitudes en un plazo de siete días o 72 horas, según su urgencia, y procesar las solicitudes de autorización previa electrónicamente, en lugar de por teléfono o fax, entre otros cambios. Estas normas se aplican únicamente a ciertas categorías de seguros, como Medicare Advantage y Medicaid.

Además, algunas aseguradoras se comprometieron a realizar mejoras mucho antes del anuncio del lunes. A principios de este año, UnitedHealthcare se comprometió a reducir el volumen de autorizaciones previas en un 10 %. Cigna anunció su propio conjunto de mejoras en febrero.

3. Se supone que las compañías de seguros ya están haciendo algunas de estas cosas.

Por ejemplo, la Ley de Atención Médica Asequible ya requiere que las aseguradoras se comuniquen con los pacientes en un lenguaje sencillo sobre los beneficios y la cobertura del plan de salud.

Sin embargo, las cartas de denegación siguen siendo confusas porque las compañías tienden a usar jerga. Por ejemplo, AHIP, la asociación gremial de la industria de seguros médicos, utilizó el término "solicitudes no aprobadas" en el anuncio del lunes.

Las aseguradoras también se comprometieron a que los profesionales médicos seguirían revisando las denegaciones de autorización previa. AHIP afirma que se trata de una norma ya establecida. Sin embargo, demandas recientes alegan lo contrario, acusando a las compañías de denegar reclamaciones en cuestión de segundos.

4. Las aseguradoras de salud dependerán cada vez más de la inteligencia artificial.

Las aseguradoras de salud emiten millones de rechazos cada año, aunque la mayoría de las solicitudes de autorización previa se aprueban rápidamente, a veces incluso instantáneamente.

El uso de IA para tomar decisiones de autorización previa no es nuevo, y probablemente seguirá aumentando: las aseguradoras se comprometieron el lunes a emitir el 80 % de las decisiones de autorización previa "en tiempo real" para 2027.

“La inteligencia artificial debería ayudar enormemente en esto”, dijo el representante Gregory Murphy (RN.C.), un médico, durante la conferencia de prensa.

“Pero recuerda, la inteligencia artificial es tan buena como lo que le pongas”, añadió.

Los resultados de una encuesta publicada por la Asociación Médica Estadounidense en febrero indicaron que el 61% de los médicos están preocupados porque el uso de IA por parte de las compañías de seguros ya está aumentando los rechazos.

5. Los detalles clave aún siguen en el aire.

Oz dijo que CMS publicará una lista completa de las aseguradoras participantes este verano, mientras que otros detalles se harán públicos en enero.

Dijo que las aseguradoras acordaron publicar datos sobre el uso de la autorización previa en un panel público, pero no está claro cuándo se presentará dicha plataforma. Lo mismo aplica a los "objetivos de rendimiento" que mencionó Oz durante la conferencia de prensa. No mencionó objetivos específicos, ni indicó cómo se harán públicos ni especificó cómo el gobierno los implementaría.

Si bien la AMA, que representa a los médicos, aplaudió el anuncio, «los pacientes y los médicos necesitarán detalles que demuestren que el último compromiso de las aseguradoras se traducirá en acciones sustanciales», declaró el presidente de la asociación, Bobby Mukkamala, en un comunicado. Señaló que las aseguradoras de salud hicieron «promesas pasadas» para mejorar la autorización previa en 2018.

Mientras tanto, tampoco queda claro qué servicios las aseguradoras finalmente aceptarán liberar de los requisitos de autorización previa.

Los defensores de los pacientes están en el proceso de identificar “códigos de bajo valor”, dijo Oz, que no deberían requerir aprobación previa, pero se desconoce cuándo esos códigos se harán públicos o cuándo las aseguradoras aceptarán liberarlos de las reglas de autorización previa.

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