‘Con el Decreto 0885, los pacientes enfrentarán más barreras de acceso’: Augusto Galán

El exministro de Salud y director del centro de pensamiento Así Vamos en Salud, Augusto Galán, desnuda las cifras del presidente Petro sobre el balance de tres años de su gobierno. Del recién dictado decreto de reforma de la salud, afirma que los expertos miran más de diez puntos con preocupación.

Son inexactas e insuficientes. Inexactas porque tienen sesgos, con verdades a medias, sin contexto ni trazabilidad en el tiempo, muy importante para los indicadores de salud. La mortalidad por desnutrición en menores de 5 años y la perinatal, por ejemplo, han venido disminuyendo desde hace 20 años por esfuerzos sostenidos de varios gobiernos. Y las cifras son insuficientes porque él no presenta la totalidad de los datos de la salud pública. Por ejemplo, no menciona las cifras del dengue, que alcanzó en el año 2024 el mayor piso de casos en la serie histórica, con más de 320.000 personas afectadas y con cerca de 3.000 casos catalogados como graves, que pueden ser mortales.

Con manejo de los vectores. Realmente sí influyen los cambios climático,s y particularmente el fenómeno de El Niño, y posiblemente por esas razones se ha exacerbado, pero se necesita un control vectorial al mosquito del Aedes aegypti, el mismo de la fiebre amarilla. Se habría requerido este año una declaratoria de emergencia sanitaria, porque 93 casos es prácticamente el cuádruple de los que se registraron en el 2024. Por el número que nosotros tenemos en la serie desde el 2010, que son datos oficiales, en muchos años hubo cero casos de fiebre amarilla. Tampoco presentó los datos del número de pacientes por tuberculosis, que aumentaron en un 6 por ciento en el 2024, con respecto al año anterior.

Está reemergiendo no solamente en Colombia, sino en el mundo. Es un tema de salud pública relacionado con el uso indiscriminado de antibióticos, posiblemente, pero tiene también otras causas relacionadas con la pobreza, con el hacinamiento, por ejemplo, en las cárceles. La tuberculosis es muy contagiosa. Tampoco habló nada de sida.

Que ha habido un incremento de la infección en jóvenes en los grandes centros urbanos. Tampoco menciona que la sífilis congénita y la sífilis gestacional siguen siendo un flagelo inadmisible con más de 9.000 casos en el año 2024. En eso no hay un descenso de manera importante, y estos dos son datos preliminares todavía. No menciona, por ejemplo, que en el 2024, murieron cerca de 2.000 mujeres por cáncer de cuello uterino, que es prevenible y evitable con la vacuna contra el virus del papiloma humano; pero la cobertura de esa vacuna no llega al 60 por ciento, cuando debería estar al menos en el 90 por ciento, de acuerdo con la recomendación de la Organización Mundial de la Salud. Y mucho menos menciona que el Ministerio de Salud o el Instituto Nacional de Salud no tienen registros actualizados de vacunación contra el sarampión, la rubeola, la tos ferina y la hepatitis B, indicadores muy importantes de la situación de salud pública en el país. En el caso de la tos ferina, por ejemplo, se han incrementado sustancialmente en el país los casos en el último año.

Pues es que esos datos estaban actualizados, figuraban en el plan de vacunación en el país, un programa de muy vieja data, que tenía y tiene unos registros permanentes que deben ser actualizados, porque son indicadores trazadores a nivel mundial en el tema de vacunación.

No solo el grupo de exministros de Salud sino diferentes actores y agentes del sistema de salud ven, en términos generales, 10 u 11 puntos con preocupación. El primero es que este decreto, el 0885, no soluciona la crisis que enfrenta el sistema de salud hoy; no atiende los requerimientos hechos por la Corte Constitucional sobre la adecuada financiación del sistema de salud; tampoco escucha los llamados de la Contraloría; y tampoco valida modificaciones que se deben hacer en el cálculo y en la metodología de la Unidad de Pago por Capitación para hacer una financiación más adecuada.

Correcto. En eso hay varios aspectos. Por ejemplo, cambia el modelo del sistema de salud sin un respaldo legal adecuado. La única manera para hacerlo es con un respaldo legal. Pero pasan por encima del Congreso y violentan varias normas legales, como por ejemplo la Ley 100, la Ley 1122, la 1438, la misma Ley Estatutaria: veremos qué dice el Consejo de Estado.

Pero diluye sus funciones como gestoras integrales del riesgo y como responsables únicas del aseguramiento, que está en el modelo actual, y transfiere esas funciones clave a entidades territoriales, secretarías de Salud, a redes integrales territoriales en salud y a los Caps. Es decir, marchita el modelo de aseguramiento, que logró la cobertura universal, la protección financiera y la atención integral durante tres décadas.

Totalmente. Y se pierde la noción de un responsable único ante el paciente. Entonces, hay múltiples actores compartiendo funciones que antes tenían las EPS; ahí están las entidades territoriales, las redes, los comités que crean, los prestadores. Las EPS quedan con unas funciones auxiliares y unos equipos comunitarios. El usuario, el ciudadano y el paciente enfrentarán una mayor descoordinación y tendrán más barreras de acceso. Los pacientes quedarán sin saber a quién acudir ni quién responde por su atención. Porque el ciudadano tendrá que seguir afiliado a la EPS y estar inscrito como ciudadano en un Caps de manera obligatoria. ¿Pero quién responde por la historia clínica del paciente? ¿Los Caps?, ¿las EPS?, ¿la Secretaría de Salud?, ¿la Adres? El paciente queda disperso entre varios responsables.

Sí, porque por ahora no hay reglas ni recursos. El decreto entra en vigencia de manera inmediata, pero su implementación efectiva depende de múltiples actos reglamentarios futuros. Esto obviamente genera incertidumbre institucional, modificaciones contractuales y financieras que pueden paralizar o modificar mucho la operación de prestadores y de redes, mientras se definen normas.

No inmediatamente, pues siguen funcionando las EPS. Porque a este decreto le faltan otros decretos. Entonces la transición de manera abrupta, al entrar en vigencia el decreto, pero al no tener claridad sobre unas reglas de juego precisas y una implementación clara, pues va a generar mucho desconcierto y ahí van a afectarse los pacientes, que, además, no tienen en ese decreto una ruta clara y operativa. ¿Cómo va a ser esa remisión? ¿Habrá continuidad en la asistencia? Esa incertidumbre obviamente pone en riesgo la atención oportuna del paciente.

Exactamente. Ellos están planteando otros decretos y están circulando unos borradores de modificaciones que estamos analizando, pero, aunque los envían para consulta, no atienden comentarios ni sugerencias. Al final, ocurrirá lo del primer decreto, que, como vino, así lo aprobaron. A pesar de que hubo varias organizaciones, entre ellas nosotros, que tuvieron comentarios. Pero nada se tuvo en cuenta.

La organización de redes y el liderazgo del modelo van a estar en cabeza básicamente de las secretarías de Salud territoriales; pero no fortalece sus capacidades, tampoco las financieras ni las técnicas.

Exacto. Otra preocupación que se tiene es que haya un aumento del riesgo de inequidad territorial, porque las capacidades técnicas y financieras de muchos territorios no les permiten hacer lo que supuestamente deben hacer.

Ese punto es muy importante, porque nos retrocede en la forma como se asignaban los recursos del Estado antes de la Ley 100 en 1993, cuando se les enviaba a instituciones hospitalarias públicas y centros de salud los recursos de salud por presupuestos históricos. Si al director de un hospital, clínica o centro de salud le sobraba presupuesto, les recortaban el del año siguiente, porque supuestamente necesitaban menos. Y para todo este tema de modelo predictivo van a llevarse los recursos que están para la prestación de atención de enfermedades crónicas y demás a atenciones de prevención que van a ser ineficientes, de acuerdo con la forma en que lo están planteando.

Pues realmente uno de los grandes logros de la Ley 100, a lo largo de los años, fue una transformación en eso. Antes de 1993, se gastaban, por cada 100 pesos, 57 en cubrir al 17 por ciento de la población. Con 30 de cada 100 pesos cubrían al 23 por ciento de la población que tenía seguridad social, fundamentalmente la gente que cotizaba, pero no cubría a su familia completa. Y el resto de los 100 pesos, o sea 13 pesos, quedaba para que el sistema público, el subsistema público, cubriera al 60 por ciento de la población. Eso se transformó con la Ley 100 y se condujo a un escenario en el cual el 76 por ciento de la financiación es gasto público directo o de seguridad social: eso cubre al 99 por ciento de la población afiliada al sistema general. Y el gasto privado se redujo, de esos 57 pesos, a 24. En el caso del gasto de bolsillo, se bajó de 43 pesos a 15. Es la protección financiera que el sistema de salud logró en estos 30 años. Eso lo están poniendo en riesgo. Y ya estamos empezando a ver el incremento en la adquisición de servicios privados y en el aumento del gasto de bolsillo de manera significativa en la población. Hay estudios que están empezando a mostrar cómo los seguros privados están creciendo en un 18 por ciento. Prevención y promoción se han hecho siempre, seguramente hay que fortalecerlas más, pero con claridad de para qué sirven, que es para el bienestar de la población. Pero no para disminuir los costos de un sistema de salud, mucho menos cuando la población, en un logro social colombiano muy importante, se ha envejecido a los niveles de hoy. Y, por supuesto, las enfermedades crónicas han aparecido con mayor fuerza –el cáncer, la enfermedad coronaria, la diabetes, la hipertensión, etcétera–, porque son parte del proceso natural de envejecimiento y eso le va a seguir costando al sistema de salud. Insisto: la prevención es importante, pero para mejorar la calidad de vida, no para disminuir los costos de un sistema de salud.

No hay ningún sistema de salud en el mundo que sea perfecto. Van evolucionando en su problemática, porque las condiciones sociales de las poblaciones van cambiando. El sistema colombiano (no les gusta que uno diga esto, pero es una realidad) ha sido reconocido a nivel internacional durante mucho tiempo por haber logrado la cobertura universal en tan corto tiempo, igual que la equidad y la solidaridad, y por haber logrado el manejo tan eficiente de recursos en comparación con otros países. Es que nosotros ofrecemos y entregamos en el sistema de salud colombiano un plan de beneficios equivalente al de la mayoría de países europeos: allá el promedio que se gastan per cápita al año es de 4.000 dólares, y nosotros apenas estamos llegando a algo más de 1.000 dólares, pero ofrecemos un plan de beneficios muy semejante, competitivo con los de ellos. Entonces, ningún sistema de salud es perfecto, pero el colombiano ha sido reconocido no solamente en los países de América Latina. Hasta me lo han dicho los mexicanos: ¿cómo es posible que ustedes quieran acabar lo que nosotros queremos hacer en México? Me lo dijeron hace varios años y me lo han repetido recientemente, con todo lo que está ocurriendo. Entonces, sí es absurdo y es un tema ideológico, desafortunadamente. Vamos a ver si logramos que el daño que se cause en el sistema de salud sea el menor.