Überraschende Arztrechnungen sollten der Vergangenheit angehören. Überraschung – das sind sie nicht.

Nachdem Jessica Chen letztes Jahr in Massachusetts Knoten in ihrer Brust entdeckt hatte, ging sie ins Lowell General Hospital-Saints Campus , das zu Tufts Medicine gehört, für eine Mammographie und ein Sonogramm. Vor den Untersuchungen erkundigte sie sich im Krankenhaus nach der voraussichtlichen Selbstbeteiligung ihrer Krankenversicherung Tufts Health Plan. Ihr Eigenanteil, so teilte man ihr mit, betrage 359 Dollar – und sie bezahlte ihn. Zu ihrer großen Überraschung erhielt sie Wochen später eine Rechnung mit weiteren 1.677,51 Dollar. „Ich hatte schon versucht, 359 Dollar zu verkraften, und das hier war um ein Vielfaches höher“, erzählte mir Chen, eine Arzthelferin.

Der No Surprises Act, der 2022 in Kraft trat, wurde zu Recht als bahnbrechendes Gesetz gefeiert. Laut den Centers for Medicare & Medicaid Services schützt er „Personen, die über Gruppen- und Einzelkrankenversicherungen versichert sind, vor unerwarteten Arztrechnungen“. Und dennoch kommen immer wieder Rechnungen, die Patienten wie Chen überraschen.

Mit Hilfe ihres softwareerfahrenen Freundes fand sie die komplizierte, maschinenlesbare Preisliste, die Krankenhäuser online stellen müssen, und recherchierte den zwischen Lowell General und ihrer Versicherung ausgehandelten Tarif. Er betrug 302,56 Dollar – weniger als sie aus eigener Tasche bezahlt hatte.

CMS ist für die Durchsetzung des Gesetzes zuständig, daher reichte Chen eine Beschwerde über die überraschende Rechnung bei der Behörde ein. Sie erhielt eine knappe Antwort-E-Mail: „Wir haben Ihre Beschwerde geprüft und sind zu dem Schluss gekommen, dass die Rechte und der Schutz des No Surprises Act nicht gelten.“

Als ich das Gesundheitssystem um eine Erklärung bat, wie es zu einer so überraschend hohen Rechnung kommen konnte, antwortete Jeremy Lechan, Sprecher von Tufts Medicine, per E-Mail: „Die Abrechnung medizinischer Leistungen ist komplex und berücksichtigt verschiedene Faktoren und Datenpunkte. Daher können die tatsächlichen Kosten für die erbrachte Behandlung von den ursprünglichen Schätzungen abweichen. Wir verstehen die Frustration, die diese Diskrepanzen verursachen können.“

Und hier liegt das Problem: Zwar war der „No Surprises Act“ ein phänomenaler Erfolg bei der Bekämpfung einiger unfairer Praktiken im Wilden Westen der medizinischen Abrechnung, doch ein Allheilmittel war er kaum.

Tatsächlich schützte die Maßnahme die Patienten vor allem vor einer besonders schwerwiegenden Art unerwarteter Rechnungen, die vor Inkrafttreten des Gesetzes immer häufiger auftraten: Wenn Patienten unwissentlich eine Behandlung außerhalb des Netzes in einer Einrichtung innerhalb des Netzes erhielten oder wenn sie im Notfall keine andere Wahl hatten, als eine Behandlung außerhalb des Netzes in Anspruch zu nehmen. In beiden Fällen konnten Patienten, bevor Präsident Donald Trump das Gesetz gegen Ende seiner ersten Amtszeit unterzeichnete, mit Zehn- oder Hunderttausenden von Dollar an Rechnungen außerhalb des Netzes konfrontiert werden, die ihre Versicherung nicht bezahlte.

Das „No Surprises Act“ bot auch einen gewissen Schutz vor überhöhten Rechnungen, doch derzeit gilt dieser Schutz nur für nicht versicherte Patienten und Selbstzahler und greift daher im Fall von Chen nicht, da sie krankenversichert war.

Patienten, die die Voraussetzungen erfüllen, haben in der Regel Anspruch auf einen Kostenvoranschlag für die Behandlung, die sie mindestens drei Werktage im Voraus vereinbaren oder selbst anfordern. Patienten können eine Rechnung anfechten, wenn sie den Kostenvoranschlag um mehr als 400 Dollar übersteigt. (Der „No Surprises Act“ verlangte ebenfalls eine Kostenschätzung nach Treu und Glauben für versicherte Patienten. Diese Bestimmung wurde jedoch nicht umgesetzt , da die Regierung auch fast fünf Jahre später noch immer keine Vorschriften zur genauen Form dieser Kostenschätzung erlassen hat.)

Unzählige Amerikaner sind noch immer schockiert über überraschende Arztrechnungen – Rechnungen, mit denen der Patient nicht rechnen konnte und denen er nie zugestimmt hat.

Jessica Robbins, die in Chicago in der Produktentwicklung arbeitet, war überrascht, als ihr Endeavor Health kürzlich aus heiterem Himmel eine Rechnung über 3.300 Dollar für eine Brust-MRT stellte, die sie zwei Jahre zuvor mit Genehmigung ihrer damaligen Krankenkasse Blue Cross und Blue Shield of Illinois erhalten hatte. Bei dem Versuch, das Problem zu lösen, geriet sie in einen kafkaesken Teufelskreis mit Dutzenden von Anrufen und E-Mails. Die Klinik, in der sie den Eingriff hatte durchführen lassen, existierte nicht mehr, da sie von Endeavor übernommen worden war. Und sie hatte kein Blue Cross mehr.

„Wir arbeiten aktiv mit dem Patienten und seiner Versicherung zusammen, um diese Angelegenheit zu klären“, sagte Endeavor-Sprecherin Allie Burke in einer per E-Mail gesendeten Antwort auf meine Fragen.

Mary Ann Bonita aus Fresno, Kalifornien, begann dieses Jahr ihre Ausbildung zur Krankenpflegehelferin, als sie an einem Freitag einen positiven Hauttest auf Tuberkulose erhielt. Die Schulleitung teilte ihr mit, dass sie erst wieder am Unterricht teilnehmen könne, wenn eine Röntgenaufnahme der Brust negativ ausgefallen sei. Da ihr Arzt von Kaiser Permanente mehrere Tage lang nicht auf Anfragen zur Anordnung des Tests reagierte, ging Bonita in die Notaufnahme und zahlte 595 Dollar im Voraus für die Röntgenaufnahme, die keine Tuberkulose zeigte. Daher waren sie und ihr Mann überrascht, einen Monat später eine weitere Rechnung über 1.039 Dollar zu erhalten, „ohne jegliche Erklärung, wofür sie bestimmt war“, sagte Joel Pickford, Bonitas Ehemann.

In den oben genannten Fällen stellte jeder Patient eine teure, unerwartete medizinische Gebühr in Frage, die für ihn ein Schock war – nur um dann festzustellen, dass das No Surprises Act nicht anwendbar war.

„Es gibt viele Abrechnungsprobleme, die zwar überraschend sind, aber technisch gesehen keine Überraschungsrechnungen darstellen“, sagte mir Zack Cooper, außerordentlicher Professor für Wirtschaftswissenschaften an der Yale University. Der No Surprises Act habe eine bestimmte Art von Gebühren festgelegt, sagte er, „und das ist großartig. Aber natürlich müssen wir uns auch um andere kümmern.“

Coopers Untersuchungen haben ergeben, dass vor der Verabschiedung des No Surprises Act mehr als 25 % der Notaufnahmebesuche mit einer überraschenden Rechnung eines Arztes außerhalb des Netzwerks einhergingen.

Der offizielle No Surprises Helpdesk von CMS habe Zehntausende Beschwerden erhalten und gehe diesen nach, sagte CMS-Sprecherin Catherine Howden. „Obwohl einige Abrechnungspraktiken, wie beispielsweise verspätete Rechnungen, derzeit nicht durch den No Surprises Act geregelt sind“, so Howden, „helfen die Beschwerdetrends dennoch, mögliche Bereiche für zukünftige Verbesserungen aufzuzeigen.“ Und diese seien notwendig.

Michelle Rodio, eine Lehrerin aus Lakewood, Ohio, litt noch Wochen nach einer Lungenentzündung, die eine Antibiotikabehandlung erforderte, unter anhaltendem Husten. Sie ließ sich im Lakewood Family Health Center der Cleveland Clinic untersuchen. Ihr Röntgenbild war in Ordnung. Ebenso ihr Nasenabstrich – abgesehen von der hohen Rechnung von 2.700 Dollar.

„Ich sagte: ‚Das ist eine Überraschungsrechnung!‘“, erinnerte sich Rodio an die Finanzabteilung des Anbieters. Der Mitarbeiter verneinte.

„Also sagte ich: ‚Das nächste Mal werde ich den Arzt auf jeden Fall um einen Kostenvoranschlag bitten, wenn ich einen Nasenabstrich machen lasse.‘“

„Das wissen die Ärzte nicht“, antwortete der Agent, wie Rodio sich erinnerte – und tatsächlich wissen Ärzte im Allgemeinen nicht, wie viel die von ihnen angeordneten Tests kosten werden. Außerdem hatte Rodio keinen gesetzlichen Anspruch auf einen verbindlichen Kostenvoranschlag, da der Teil des „No Surprises Act“, der versicherten Patienten dieses Recht einräumt, noch nicht umgesetzt ist.

Sie blieb also auf einer Rechnung über 471 Dollar sitzen (der vom Patienten zu zahlende Anteil der 2.700 Dollar), der sie weder im Voraus hätte zustimmen (oder sie ablehnen) können. Es war überraschend – für sie sogar schockierend –, aber nach geltendem Recht keine „Überraschungsrechnung“. Aber sollte es nicht eine sein?