Die Republikaner versuchen erneut, die Medicaid-Leistungen zu kürzen. Seit 2017 ist es allerdings schwieriger geworden.

Es ist fast acht Jahre her, dass Senator John McCain mitten in der Nacht mit seiner Ablehnung die Bemühungen der Republikaner torpedierte , den Affordable Care Act aufzuheben und drastische Kürzungen bei Medicaid vorzunehmen.

Mit Donald Trumps Rückkehr ins Weiße Haus und der erneuten Mehrheit der Republikaner im Kongress richten die Republikaner ihr Augenmerk wieder auf Medicaid, das staatliche Gesundheitsprogramm für Menschen mit geringem Einkommen oder Behinderung. Ein diese Woche vorgestellter Vorschlag der Republikaner sieht vor, dass viele Versicherte nachweisen müssen, dass sie arbeiten, sich ehrenamtlich engagieren oder studieren, und dass sie einen größeren Teil der Kosten für ihre Versorgung tragen müssen. Außerdem sollen die Steuern auf Leistungserbringer gesenkt werden, die den Bundesstaaten helfen, Milliarden an zusätzlichen Bundesmitteln zu erhalten.

Konservative Abgeordnete sagen, Änderungen seien nötig, weil das Programm nicht mehr funktioniere und zu teuer sei. Die jährlichen Kosten für Medicaid sind von rund 590 Milliarden Dollar im Jahr 2017 auf heute fast 900 Milliarden Dollar gestiegen.

Wenn Ihnen dieses Drehbuch bekannt vorkommt, liegt das daran, dass die Republikaner bereits 2017 dieselben Vorschläge und Argumente vorbrachten, als sie zuletzt knapp die Mehrheit im Kongress hatten und Trump im Weißen Haus saß.

Doch während sich die Medicaid-Debatte 2025 auf dem Capitol Hill wie eine Wiederholung von 2017 anfühlt, könnte der jüngste Versuch der Republikaner, eine umfassende Reform herbeizuführen, eher unwahrscheinlich sein, sagen mehrere Gesundheitsexperten. In den letzten acht Jahren sind die Medicaid-Anmeldungen auf ein Rekordhoch gestiegen. Die Covid-19-Pandemie trieb die Zahlen in die Höhe und neun weitere Bundesstaaten, darunter sechs von den Republikanern kontrollierte Bundesstaaten, weiteten das Programm auf mehr einkommensschwache Amerikaner aus.

Mehr Versicherte, insbesondere in den republikanischen Bundesstaaten, bedeuten, dass mehr Wähler auf Medicaid angewiesen sind, um ihre Gesundheitskosten zu decken. Das macht es für die Gesetzgeber schwieriger, Kürzungen zu genehmigen.

„Mehr rote Staaten haben mehr zu verlieren“, sagt Christine Eibner , eine leitende Wirtschaftswissenschaftlerin bei der Rand Corp., einer gemeinnützigen Forschungsorganisation.

Mehr als drei Viertel der Bevölkerung sind gegen massive Kürzungen bei Medicaid , darunter 55 Prozent der Republikaner. Dies geht aus einer aktuellen Umfrage von KFF hervor, einer gemeinnützigen Organisation für Gesundheitsinformationen, zu der auch KFF Health News gehört.

Mit der Ausweitung der Krankenversicherung auf mehr Amerikaner sei Medicaid populärer und wichtiger geworden, sagte Krista Drobac, eine Gesundheitspolitikberaterin, die früher für die National Governors Association tätig war. „Kürzungen sind politisch nicht mehr so ​​akzeptabel, obwohl der Kongress weiter nach rechts gerückt ist.“

Nachdem sie monatelang kaum etwas gesagt hatten, außer dass man „Verschwendung, Betrug und Missbrauch“ reduzieren müsse, veröffentlichten die Republikaner im Energie- und Handelsausschuss des Repräsentantenhauses am 11. Mai einen Gesetzesentwurf, in dem sie ihre Pläne darlegten.

Der Gesetzentwurf enthält einige der umstrittensten Vorschläge der Republikaner nicht, wie etwa die Streichung der zusätzlichen Bundesmittel, die den Bundesstaaten eine drastische Ausweitung des Programms ermöglichten. Dennoch belaufen sich die vorgeschlagenen Änderungen auf Hunderte Milliarden Dollar an Kürzungen bei Medicaid und könnten dazu führen, dass mindestens 8,6 Millionen Amerikaner ihren Krankenversicherungsschutz verlieren, so eine vorläufige Schätzung des Congressional Budget Office, die von den Demokraten des Ausschusses veröffentlicht wurde.

Einige der Vorschläge sind gezielter angelegt, etwa eine neue Geldstrafe für Bundesstaaten wie Kalifornien, die aus eigenen Mitteln Menschen versichern, die ohne rechtliche Erlaubnis im Land leben.

Andere Maßnahmen hätten weitreichende Folgen. Neben der Verpflichtung von Geringverdienern, alle sechs Monate ihre Anspruchsberechtigung nachzuweisen, würde der Vorschlag der Republikaner vorschreiben, dass nichtbehinderte Versicherte unter 65 Jahren (mit einigen Ausnahmen) nachweisen müssen, dass sie mindestens 80 Stunden pro Monat arbeiten, sich ehrenamtlich engagieren oder eine Schule besuchen.

Eine Arbeitspflicht sei politisch leichter zu vermarkten, da sie nicht als Kürzung der Sozialleistungen angesehen werde, sagte Billy Wynne, ein in Colorado ansässiger Gesundheitsberater, in einem Interview vor der Vorstellung des Gesetzesentwurfs.

Doch anders als 2017, als die Republikaner ebenfalls die Einführung von Arbeitspflichten vorschlugen, ist eine solche Politik nicht mehr nur Theorie : Das Programm in Arkansas, das 2019 nach weniger als einem Jahr von einem Bundesrichter ausgesetzt wurde, ließ 18.000 Menschen ohne Krankenversicherung – ohne dass es Hinweise darauf gab, dass die Politik zu mehr Erwerbstätigkeit geführt hätte. Und das Programm in Georgia litt unter Verwaltungsaufwand und Kostenüberschreitungen.

Tatsächlich sind die meisten Medicaid-Versicherten bereits erwerbstätig – nur 8 % derjenigen, die arbeiten müssten, tun dies laut KFF nicht bereits.

Das Bewusstsein für Medicaid und seine Leistungsempfänger habe sich seit 2017 verbessert, sagte Wynne. „Das sind berufstätige Familien, und sie gehen wählen.“

Während einer Marathondebatte des Ausschusses des Repräsentantenhauses über das Gesetz, die am Dienstagnachmittag begann und bis Mittwochmorgen andauerte, äußerte der demokratische Abgeordnete Jake Auchincloss aus Massachusetts seine Besorgnis darüber, dass belastende neue Formalitäten dazu führen würden, dass viele Menschen mit niedrigem Einkommen ihren Versicherungsschutz aufgeben oder verlieren würden.

„Das sind keine Arbeitsanforderungen“, sagte er. „Es sind Anforderungen für den Papierkram.“

Eine weitere Komplikation für die aktuellen Bemühungen der Republikaner besteht darin, dass der Fokus nicht auf der Sanierung des Gesundheitssystems liegt, wie es bei der letzten Abschaffung von Obamacare der Fall war. Diesmal geht es den Republikanern vor allem darum, die Kosten für die Verlängerung der 4 Billionen Dollar schweren Steuersenkungen auszugleichen, die 2017 unter Trump – unabhängig von den Abschaffungsbemühungen – verabschiedet wurden und andernfalls Ende dieses Jahres auslaufen würden.

Die Zahl der Versicherten bei Medicaid und dem damit verbundenen Kinderkrankenversicherungsprogramm stieg während der Pandemie auf über 93 Millionen – ein Rekordhoch. Im Dezember lag die Zahl zwar unter 79 Millionen, aber das waren immer noch rund 5 Millionen mehr als während der Debatte um die Abschaffung der Krankenversicherung im Sommer 2017.

Über Medicaid und CHIP ist mehr als jeder fünfte Amerikaner versichert , außerdem 40 % der Kinder, 41 % der Geburten und die Langzeitpflege von 62 % der Pflegeheimbewohner.

Die Republikaner im Kongress versuchen seit Jahrzehnten, die Kosten für Medicaid durch eine Begrenzung der Bundesausgaben einzudämmen, sind dabei jedoch auf Widerstand seitens der Demokraten, der Bundesstaaten und der Gesundheitsbranche gestoßen.

Der Affordable Care Act von 2010 stellte Milliarden an Bundesmitteln für Medicaid bereit. Dadurch konnten 40 Bundesstaaten und der District of Columbia das Programm auf über 21 Millionen nichtbehinderte Erwachsene ausweiten. Das Gesetz wurde jedoch ohne die Zustimmung der Republikaner verabschiedet, was die Medicaid-Ausweitung zu parteipolitischen Auseinandersetzungen machte.

Der neue Vorschlag der Republikaner würde von Medicaid-Versicherten, die mindestens einen Lohn auf Armutsniveau verdienen, Zuzahlungen von bis zu 35 Dollar pro medizinischer Dienstleistung verlangen.

Bei Medicaid sind normalerweise keine Zuzahlungen erforderlich, und Interessenvertreter von Menschen mit niedrigem Einkommen sagen, dass eine Eigenbeteiligung beim Arzt diese Menschen davon abhalten könnte, medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Die republikanischen Kongressabgeordneten stehen unter größerem Druck, Kürzungen der Krankenversicherung für ihre Wähler zu vermeiden. Viele von ihnen vertreten mittlerweile Staaten mit Expansionsplänen, darunter auch führende Senatoren aus South Dakota (Mehrheitsführer John Thune) und Idaho (Vorsitzender des Finanzausschusses Michael Crapo).

Der Druck kommt auch aus einer ungewöhnlichen Quelle: den Trump-Wählern.

Im vergangenen Herbst konnte Trump mehr Wähler mit niedrigem Einkommen für sich gewinnen als es für einen republikanischen Präsidentschaftskandidaten üblich ist.

Diese Wähler sind eher auf Medicaid angewiesen, um ihre Krankenversicherung zu erhalten. Matt Salo, ein in Washington, D.C. ansässiger Gesundheitsberater und ehemaliger Geschäftsführer der National Association of Medicaid Directors, sagte, Trump-Wähler hätten den Republikanern bei Bürgerversammlungen erklärt, sie hätten nicht für Leistungskürzungen gestimmt.

„MAGA-Wähler, Menschen mit Medicaid-Leistungen und deren Familienangehörige überschneiden sich auf eine Weise, die es so noch nie gegeben hat“, sagte Salo mit Blick auf Trumps „Make America Great Again“-Bewegung.

Die Republikaner haben zudem schlechte Chancen, eine seit langem in fast allen Bundesstaaten praktizierte Praxis – die sogenannte Anbietersteuer – einzuschränken. Dabei finanzieren die Bundesstaaten einen Teil ihrer Kosten für Medicaid, indem sie Krankenhäuser, Pflegeheime und andere Leistungserbringer besteuern. Diese Mittel helfen den Bundesstaaten dann, zusätzliche Zuschüsse vom Bund zu erhalten.

Seit Jahrzehnten versuchen die Republikaner, die Steuern für Medicaid-Anbieter zu begrenzen. Ihr jüngster Vorschlag würde die Steuern faktisch auf dem aktuellen Niveau einfrieren und so die staatlichen Programme bei weiter steigenden Kosten belasten. Seit 2017 sind solche Steuern gängiger geworden, und einige Bundesstaaten finanzieren mittlerweile fast ein Drittel ihrer Medicaid-Budgets mit diesen Steuern.

Konservative Gruppen und einige republikanische Abgeordnete bezeichnen diese Steuern inzwischen als „Geldwäschesysteme“ , obwohl sie legal sind und die Steuern von der Bundesregierung genehmigt werden müssen, bevor sie von den Bundesstaaten umgesetzt werden.

Eines hat sich seit 2017 nicht geändert: Die Demokraten, Krankenhausmanager und Verbrauchergruppen verteidigen Medicaid entschieden. Sie argumentieren, der Plan der Republikaner werde dazu führen, dass mehr Menschen unversichert seien oder ihre Rechnungen nicht bezahlen könnten. Zudem würden Krankenhäuser geschlossen werden müssen, was den Zugang zur Gesundheitsversorgung verschlechtern würde.

Dennoch ist das Weiße Haus unter Trump personell besser aufgestellt, um mit dem Kongress zusammenzuarbeiten als 2017, und mehr Parteimitglieder dürften – sei es aus Angst oder Loyalität – auf der Seite des Präsidenten stehen. Bisher hat die republikanische Fraktion in diesem Jahr gerade genug Stimmen erhalten, um Trumps Kabinett zu bestätigen und einen Haushaltsrahmen zu verabschieden, der die Ausweitung seiner Steuersenkungen vorsieht.

Der Plan der Republikaner im Repräsentantenhaus würde zwar zu großen Änderungen bei Medicaid führen, doch einige der bahnbrechenden Ideen wurden in dem Gesetzentwurf nicht berücksichtigt, etwa die Begrenzung der Bundesmittel pro Versichertem oder die vollständige Streichung zusätzlicher Mittel für die Ausweitung. Zudem muss der Plan noch von den Republikanern im Senat gebilligt werden.

Die wichtigsten Unterstützer von Medicaid könnten am Ende aufatmen, so wie sie es im Sommer 2017 taten.

Julie Rovner von KFF Health News hat zu diesem Bericht beigetragen.